Длительное необъяснимое повышение температуры

Длительное необъяснимое повышение температуры

Температура неясной причины. В 1961 году группа исследователей под руководством профессора Петерсдорфа определила «лихорадку неизвестного происхождения» (fever of unknown origin, далее: ЛНП) как температуру выше 38.3°С, которая при повторных измерениях не снижается более трёх недель, и причина которой не была выявлена после недельной госпитализации. Это определение прочно вошло в клиническую практику. Считается, что почти 200 патологических состояний могут привести к ЛНП.
Большинство диагнозов можно разделить на несколько больших категорий. Доля каждой категории со временем изменяется. Это связано с введением в клиническую практику новых диагностических методик. Легче всего диагностируются инфекционные заболевания и злокачественные опухоли.
Классификация патологических состояний, вызывающих ЛНП. Большинство исследователей этой проблемы отмечают три главные причины:
1. Инфекционные болезни.
2. Злокачественные опухоли.
3. Неинфекционные воспалительные заболевания.
Кроме этого, добавляют:
1. «Ложную» температуру.
2. Температур, возникающую в результате приёма лекарств.
3. «Естественную» температуру.
Среди врачей-специалистов отсутствует единое мнение относительно того, какие болезни относятся к категории неинфекционных воспалений. В любом случае, большинство исследователей включает в них аутоиммунные заболевания, такие как васкулит, гранулематозные заболевания саркоидоз, болезнь Крона, тиреоидит и темпоральный артериит.
Распределение между различными категориями ЛНП. В последние годы произошло изменение в распределении различных категорий. Наблюдается снижение количества инфекционных диагнозов (от 36% в 1950 году до 25% в 1990 году) и опухолей (от 19% в 1950 году до 14.5% в 1990 году), в то время как количество диагнозов воспалительных заболеваний возросло за последние 40 лет на 7%, а количество случаев температуры без диагноза возросло на 21%. В недавно опубликованном одном из самых значительных исследований на эту тему, выполненном в Бельгии, приводятся следующие диагностические данные:
• диагностирование болезни после трёх дней госпитализации было произведено у 23% пациентов.
• через четыре дополнительных дня были диагностированы ещё 13% случаев.
• через неделю диагноз был поставлен среди ещё 30% пациентов.
• у 34% пациентов, несмотря на выполнение всех диагностических процедур, диагноз не был поставлен.
Распределение категорий выявило, что:
• 30% было вызвано инфекционными заболеваниями.
• 15% было вызвано опухолевыми процессами.
• 20% иных заболеваний.
Изменение «к лучшему» при диагностике инфекционных заболеваний и опухолей объясняется использованием новых рентгенологических технологий, вошедших в каждодневную клиническую практику, включая ультразвук, CT, MRI. Прекрасным примером является диагностика бактериального эндокардита посредством экокардиографии через пищевод. Нет сомнения, что в будущем мы будем наблюдать возрастание количества диагностированных инфекционных и онкологических заболеваний. Причина в том, что в настоящее время ведутся очень масштабные разработки методик раннего распознавания этих заболеваний. Например, в ближайшем будущем появится возможность проводить быстрые диагностические тесты, такие как антигенный анализ и полимеразная цепная реакция (Polymerase Chain Reaction — PCR) и также применение техники быстрых посевов для эпидемиологической диагностики.
Новые определения ЛНП. В 1991 году было предложено два существенных изменения определения, ранее предложенного группой профессора Петерсдорф. Первым предложением было разделять между классической лихорадкой неясного происхождения, с одной стороны, и нозокомиальной ЛНП, лихорадкой вследствие нейтропении и вследствие инфекции ВИЧ. Это изменение в определениях объяснялось тем, что протекание заболевания в трёх последних категориях является иным, при нём имеется больше инфекций, опухолей и температуры как реакции на лекарственное лечение, и состояние этих пациентов быстро ухудшается из-за нарушения функции иммунной системы. В таких случаях является оправданным эмпирическое антимикробное лечение в противоположность принятому методу лечения при классической ЛНП, которая данного метода лечения не поддерживает. Второе изменение включало в себя предложение об изменении способа выявления диагноза – три амбулаторных посещения или три дня госпитализации. Амбулаторное наблюдение дает возможность семейным врачам, без необходимости госпитализировать каждого такого пациента, выявить начальную картину проявления ЛНП. Трёхдневная госпитализация позволяет получить ответы на бактериологические и серологические лабораторные анализы. Отсутствие единообразного критерия при измерении температуры может привести к различию показаний около 2 градусов, поэтому решено, что температура измеряется во рту, в утренние часы, и она равна или превышает 37.2 градусов Цельсия. Длительная невысокая температура с признаками воспаления (такими, как быстрое оседание эритроцитов или повышение уровня С-реактивного белка) может оказаться результатом любых болезненных состояний, которые находятся в спектре ЛНП. Но длительная невысокая температура без признаков воспаления, в основном, по суточному ритму, причисляется в большинстве случаев к «естественной» температуре, что подразумевает длительную или перемежающуюся немного повышенную температуру до 38 градусов, без наличия болезненного состояния, в основном, у молодых женщин, которая может сопровождаться чувством усталости, нарушениями сна, неопределёнными болями и нарушениями функционирования кишечника.

Наиболее распространенные диагнозы, встречающиеся у детей. Основной причиной ЛНП у детей являются инфекции. При проведённом в Англии наблюдении за детьми от 8 до 16 лет, госпитализированных вследствие высокой температуры (часть из них также страдала судорогами) было обнаружено, что 22% из них страдали от серьёзного инфекционного заболевания, диагностированного с помощью микробиологического анализа крови или при рентгенологическом обследовании.
Основными диагнозами были:
1. Воспаление лёгких.
2. Менингит.
3. Инфекция мочевыводящих путей.
4. Заражение крови (Сепсис).
5. Абсцесс в мозгу.
В другом исследовании было обнаружено, что 9% младенцев до трёх месяцев с температурой страдали инфекцией мочевыводящих путей, а часть из них также страдали сепсисом. Группами риска для этой инфекции были необрезанные мальчики, факторами риска — величина температуры и её продолжительность более 24 часов. В дополнительном исследовании была обнаружена заражение крови среди 2.1% детей возрастом от двух месяцев до двух лет, которые при высокой температуре страдали судорогами, главным образом, вследствие воспаления легких, и среди детей возрастом до 6 лет.
Основные причины инфекционных заболеваний при ЛНП
1. Бактериальные:
• Абсцессы в брюшной полости, вследствие ушиба, дивертикулита и предыдущих операций.
• Туберкулёз.
• Инфекция мочевыводящих путей: в основном у детей.
• Эндокардит: в последнее время наблюдается увеличение числа этого заболевания.
• Инфекция желчных путей, например, холангит, без всяких симптомов, в основном, у людей преклонного возраста.
• Остиомиелит вызывает, в большинстве случаев, локальную боль, подобную мышечной боли.
• «Пещерная лихорадка», причиняемая Borrelia recurrentis.

2. Вирусные
• У ВИЧ-инфицированных пациентов: около 75% случаев высокой температуры связаны с инфекцией, вызванной микобактериями или CMV, 25% лимфомами.
• Вирусы герпеса, как EBV, так и CMV могут вызвать продолжительную температуру с общими нелокализованными жалобами, главным образом, у пожилых людей. В большинстве случаев существует лимфаденопатия, которую сложно обнаружить из-за маленьких желез.
• Грибки, распространённые на теле из-за угнетенного иммунитета, использования антибиотиков широкого спектра, венул внутри кровеносных сосудов (для инфузий). Распространённым грибком является Candida albicans.
• Паразитарные заболевания, типа токсоплазмоза, а также малярия и амёба.
• Реакции, как, например, Q-fever.
• Хламидия, как пситтакоз, передаваемая попугаями или голубями.

3. Онкологические заболевания с проявлением ЛНП
• Лимфомы Ходжкина и не-Ходжкина, которые часто вызывают температуру, ночное потоотделение и потерю веса. В большинстве случаев, при проведении гематологического анализа крови обнаруживается анемия.
• Лейкемии.
• Солидные опухоли, в основном, renal cell carcinoma. Её единственным симптомом на первой стадии является высокая температура. В большинстве случаев также отмечается анемия и повышенное РОЭ. Температура может быть первым выражением присутствия таких опухолей, как аденокарцинома различных локализаций с метастазами и без них.

4. Аутоиммунные заболевания и васкулиты:
• SLE (Systemic lupus erythematosus), лёгкий для диагностики вследствие положительной находки ANF.
• Juvenile rheumatoid arthritis – характеризуется температурой с высокими пиками, сыпью без зуда, болями в суставах и мышцах и лимфоаденопатией. В большинстве случаев присутствует также лейкоцитоз, анемия, осязаемая РОЭ и нарушения функционирования печени.
• Ревматоидный артрит и другие заболевания соединительной ткани
• Темпоральный артрит с температурой, головной болью, клаудикацией челюсти, нарушениями зрения, потерей веса, усталостью, кашлем и мышечной болью у большинства больных. В лабораторных анализах обнаруживается нормоцитная, нормохромная анемия и повышенное РОЭ. Диагноз ставится посредством биопсии темпоральной артерии.
• Ревматическая полимиалгия с симметричными болями и напряжением поясничных и проксимальных мышц, в основном, в области шеи, таза и бёдер. Более тяжёлые жалобы по утрам. Диагноз является только клиническим.
• Polyarteritis nodosa, которая поражает артерии маленьких мышц, вдвое более часто встречается у мужчин, чем у женщин. Диагноз ставится, когда встречаются следующие три явления: мононеврит, мышечная боль с чувствительностью, Livedo reticularis (ретикулярная сыпь красноватого или голубоватого цвета, которая исчезает при нажатии), боль или чувствительность в яичках, снижение функционирования почек, потеря веса свыше 4 кг, диастолическое давление свыше 90 мм, положительный тест на гепатит В, аневризмы при ангиографии и обнаружение лейкоцитарной инфильтрации в средние или малые артерии при биопсии.

Гранулематозные заболевания с проявлением ЛНП:
1. Болезнь Крона: основная причина ЛНГ при заболеваниях пищеварительной системы. Диагноз ставится посредством проведения биопсии.
2. Гранулематозный гепатит: температура может сопровождаться лёгким увеличением печени, болями в суставах и мышцах на протяжении многих лет. Прогноз является положительным, и большая часть больных выздоравливает без лечения.

Другие заболевания и лекарственные препараты, приводящие к ЛНП:
1. Температура в результате приема лекарств, в основном, антибиотиков: aldomin, chinidin и hydentoin.
2. FMF (Familial Mediterranean Fever, Семейная Средиземноморская Лихорадка) – эпизоды температуры с болями в животе.
3. Гипертироидизм и подострый тиреоидит.
4. Лёгочная эмболия или скрытый тромбофлебит.

Диагностика ЛНП. Для диагностики ЛНП предложено большое количество диагностических протоколов. Шанс диагностирования классических распространённых заболеваний при их выполнении довольно высок. Сюда следует прибавить высокое процентное соотношение положительных результатов, таких как серологические тесты, на выявление антител класса IgM к ЦМВ (цитомегаловирусу), бруцеллёзу, боррелиозу и др. С относительной лёгкостью можно исключить ложную температуру, температуру как результат приема лекарств и «естественную» температуру. Но, как было указано выше, есть много довольно редких заболеваний, ведущих к ЛНП, которые определить сложно, поэтому одним из подходов к ЛНП, когда диагноз еще не поставлен, это «только наблюдение» за пациентами, которые находятся в удовлетворительном состоянии. Причина связана с благоприятным прогнозом. В большинстве случаев температура проходит без всякого лечения.

При сборе анамнеза необходимо обратить особое внимание:
1. Проявление симптомов: температура, потеря веса, ночное потоотделение, головные боли, сыпь.
2. Регистрация всех жалоб в прошлом, настоящем, включая операции и психозаболевания.
3. Получение подробной информации о: семейной истории, прививках, трудовой деятельности, путешествиях (за границу, включая посещение пещер), питании (включая употребление молочных продуктов), лекарствах (также, выдаваемые без рецепта), половых контактах, привычках в часы досуга, контактах с животными.
При физикальной проверке необходимо обратить внимание:
1. Измерение температуры и исключение «ложной» температуры.
2. Измерение температуры несколько раз в присутствии медицинской сестры.
3. Рекомендуется использовать электронный термометр.
4. Характеристики лихорадки (длительная, ремитирующая или перемежающаяся).
5. В большинстве случаев, кроме малярии, нет корреляции между видом лихорадки и специфическим заболеванием.
6. При таких болезнях, как бруцеллёз, пещерная лихорадка (бореллиоз), семейная средиземноморская лихорадка, простатит, холангит, болезнь Крона, Ювенильный ревматоидный артрит, рак кишечника, и при таких злокачественных заболеваниях крови, как болезнь Ходжкина, имеют место повторные эпизоды лихорадки.
7. Следует проводить физикальную проверку при каждом повторном посещении и, главным образом, обращать внимание на сыпи, изменение характера шумов в сердце, признаки воспаления суставов, чувствительность в животе, необходимо искать увеличение лимфатических желез, изменения глазного дна и неврологические нарушения.
Варианты диагностических процедур при наличии ЛНП. Недавно группой канадских исследователей был предложен единый протокол первой стадии проверки, который довольно быстро вошёл в клиническую практику в странах Северной Америки. Он подразумевает выполнение следующих анализов, естественно, только после составления анамнеза, физикальной проверки и прекращения приёма лекарств:
1. Полный гематологический анализ крови, включая дифференциальный.
2. Анализ кровяного мазка.
3. Полный химический анализ крови.
4. Анализ мочи.
5. Посевы крови (три раза) и посев мочи (три раза).
6. ANF и RF.
7. Антитела к ВИЧ.
8. Антитела класса IgM к EBV (Epstein-Barr Virus) и CMV (цитомегаловирус).
9. В случае необходимости антитела к Q-fever (Q-лихорадки).
10. Серологию гепатита.
11. Снимок грудной клетки.
12. РОЭ и 12 С-реактивный протеин.

Эта группа так же предлагает сделать СТ брюшной полости. Эта проверка, в основном, является эффективной для диагностики абсцессов в брюшной полости и лимфопролиферативных патологий. Она может внести свой вклад в диагностирование около 20% случаев. Некоторые специалисты добавляют компьютерный снимок грудной клетки, в основном, для пожилых пациентов. После первых двух этапов предлагается провести обследование всего тела посредством Technetium (Технеция) для выявления очага воспаления. Бельгийская группа «Knockaert», опубликовавшая результаты многочисленных исследований по вопросу ЛНП, рекомендует FDG-PET (Fluoro Deoxy-Glucose Positron-Emission-Tomography). Удобной для выполнения проверкой является также ультразвук брюшной полости, даже при отсутствии абдоминальных симптомов. Проверка MRI (МРТ) является эффективной при подозрении на остеомиелит. В последние годы всё чаще диагностируются случаи эндокардита, в основном, в подострой форме. 20% процентов случаев связаны с пролапсом задней створки митрального клапана, и поэтому иногда слышен «клик», иногда лёгкий систолический шум, иногда и то, и другое, а иногда нет никакой звуковой находки. В случае подозрения на SBE (подострый бактериальный эндокардит) желательно сделать эхокардиограмму, (предпочтительно через пищевод). Дополнительная проверка — это Доплер сосудов ног для исключения глубокого венного тромбоза. В ряде исследований было обнаружено, что можно диагностировать эту проблему среди 2%-6% случаев ЛНП. Можно провести такие дополнительные проверки такие, как биопсия костного мозга и печени, повторяющиеся посевы крови для исключения подострого бактериального эндокардита и диагностическую лапароскопию. Но это уже на более поздней стадии диагностики.

Пациенты пожилого возраста с проявлениями ЛНП. Спектр заболеваний, которые могут привести к ЛНП у людей пожилого возраста, является иным, чем у более молодых пациентов и детей.
Распространёнными заболеваниями являются:
1. Темпоральный артрит.
2. Туберкулёз.
3. Лёгочная эмболия.
4. Рак толстой кишки.
5. Злокачественные заболевания крови (в основном, лейкемия, болезнь Ходжкина и миелома).
В большинстве диагноз ставится без особых трудностей. Из-за сложностей пройти весь ряд проверок в пожилом возрасте можно сконцентрироваться, в основном, на проверках для диагностирования или исключения распространённых в этом возрасте заболеваний, не забывая при этом проверить приём лекарств, которые могут привести к лихорадке.

Есть ли оправдание эмпирическому лечению без постановки диагноза? По данному вопросу мнения расходятся. Некоторые клиницисты утверждают, что в случае ухудшения общего состояния вследствие лихорадки оправданным является предпринять лечение антибиотиками. Большинство сторонников этого поддхода предпочитают использование тетрациклинов. Хорошие результаты эмпирического лечения не всегда свидетельствуют о диагнозе, так как во многих случаях ЛНП температура проходит без всякого лечения. Некоторые исследователи, вступающие против такой политики лечения, утверждают, что лечение антибиотиками может притупить симптомы и помешать постановке правильного диагноза при патологических состояний, которые требуют специфического и длительного лечения. Что тоже является правильным.

Подведение итогов. В наши дни принято определять ЛНП как температуру, которая измеряется во рту, в утренние часы, равная или превышающая 37.2оС на протяжении минимум 10 дней. Низкая длительная температура без признаков воспалительного процесса, в основном, по суточному ритму, обычно причиняется «естественной» температурой (длительная или перемежающаяся слегка повышенная температура до 38 градусов, без какого-либо патологического состояния, главным образом, у молодых женщин, которая может сопровождаться усталостью, нарушениями сна, неопределёнными болями и нарушениями деятельности кишечника), синдромом хронической усталости или фибромиалгией. Основным фактором ЛНП у детей являются такие инфекции, как воспаление лёгких, менингит, инфекция мочевыводящих путей, сепсис и абсцесс в мозгу. Так как ЛНП причиняется, в основном, бактериальными и вирусными инфекциями, гематологическими и солидными опухолями, васкулитом, лекарствами, тиреоидитом, тромбофлебитом и лёгочной эмболией, анамнез должен включать в себя детали обо всех заболеваниях в прошлом и настоящем, прививках, трудовой деятельности, путешествиях, лекарствах, половых контактах, занятиях в часы досуга и контактах с животными. При проверке следует выполнить анализ крови, РОЭ, химию, кровяной мазок, анализ мочи (общий и посев), посевы крови, если возможно, антитела на ВИЧ, цитомегаловирус, Epstein Barr virus (Вирус Эпштейна-Барра), Q-fever (Q-лихорадки), серология на антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор, С-реактивный протеин и гепатит, а также снимок грудной клетки.
Для продолжения обследования рекомендуются выполнение дополнительных проверок:
1. СТ или УЗИ брюшной полости, снимок грудной клетки,
2. Сканирование тела
3. Различные методы MRI
4. Необходимо исключить эндокардит, который в последние годы перестал быть редким заболеванием.
5. Можно также выполнить Доплер сосудов ног для исключения тромбофлебита.
6. Если диагноз все же не поставлен, и состояние пациента требует врачебного вмешательства, его следует госпитализировать для проведения таких проверок, как многократные бакпосевы мочи и крови, проверка мазка, костного мозгыа, биопсия печени, а также лапароскопии.
Выводы: Распространёнными болезнями у людей пожилого возраста являются, в основном, темпоральный артрит, туберкулёз, лёгочная эмболия, рак толстой кишки и гематологические злокачественные заболевания (в основном, лейкемия, болезнь Ходжкина и миелома). Диагностические проверки должны сосредоточиться на утверждении или исключении данных заболеваний. Некоторые врачи оправдывают эмпирическое лечение антибиотиками в лёгких случаях ЛНП, курс антитуберкулёзной терапии и стероиды. Другие, в противоположность утверждают, что такое лечение может приглушить симптомы заболевания и помешать подходящему лечению.

0 ответы

Ответить

Хотите присоединиться к обсуждению?
Не стесняйтесь вносить свой вклад!

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *