Лечение инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин

Лечение инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин

У женщин cуществует несколько различных видов инфекций мочевыводящих путей. Различают острые инфекции нижних (уретрит, цистит) и верхних мочевыводящих путей (пиелонефрит, абсцесс почки, паранефрит). Инфекционный процесс бывает поверхностным — ограниченным слизистой (в нижних мочевыводящих путях), и глубоким (при пиелонефрите и абсцессе почки). Лабораторным критерием инфекции принято считать обнаружение возбудителя в моче, мочеиспускательном канале, или в почке. Как правило, об инфекции свидетельствует концентрация бактерий свыше 100000 в 1/мл средней порции мочи, полученной с соблюдением всех правил сбора. Однако не при всех инфекциях концентрация бактерий достигает этой величины. Поэтому при наличии типичных симптомов воспаления, а также при посеве мочи, взятой из мочевого пузыря с помощью катетера или надлобковой пункции, наличием инфекции может служить концентрация бактерий 100-10000 в 1/мл. Если при посеве выделено высокое содержание сразу несколько видов микроорганизмов, то это, скорее всего является результатом загрязнения, т.е. неправильного сбора. Инфекции мочевых путей у женщин, возникшие после антимикробной терапии, делят на возвратную, то есть вызванную тем же самым возбудителем, что и первая, и повторную (реинфекцию), вызванную другим возбудителем. Для различения штаммов проводят серотипирование, используя молекулярно- генетические методы. После этого определяют чувствительность к антибиотикам. Возвратная инфекция обычно появляется в первые 3 недели после окончания лечения и, как правило, обусловлена нахождением возбудителя в почках, либо продолжающимся обсеменением микрофлорой влагалища.

Эпидемиология. Острые инфекции мочевых путей весьма распространены. Например, в США по этому поводу за медицинской помощью ежегодно обращаются около 5,5 млн. пациентов. Если среди девочек школьного возраста эти заболевания встречаются с частотой 1-3%, то с началом половой жизни заболеваемость резко возрастает.

Большинство острых инфекций нижних мочевыводящих путей приходится на молодых сексуально активных женщин.

По данным из различных стран от 25 до 40 % женщин хотя бы один раз на протяжение жизни перенесли UTI – воспаление нижних мочевыводящих путей.

Этиология. Инфекции мочевых путей вызывают самые разные возбудители, но чаще всего это грамотрицаельные палочки. Так Escherichia coli является причиной 80% первичных острых инфекций мочевых путей. Другие грамотрицательные палочки — Proteus spp. и Klebsiella spp. — вызывают первичные инфекции значительно реже. Proteus spp. продуцируют уреазу, а Klebsiella spp. образуют слизь и полисахариды, тем самым способствуя образованию камней и поэтому этих возбудителей особенно часто находят при мочекаменной болезни или при обструкции мочевыводящих путей.

Грамположительные кокки очень редко вызывают инфекции мочевых путей. Исключение составляет коагулазаотрицательный Staphylococcus saprophyticus: его обнаруживают у 10-15% молодых женщин, страдающих острыми инфекциями мочевых путей. Иногда у женщин с первичным острым циститом выделяют энтерококки. Следует отметить, что употребляя термин «цистит» мы имеем в виду наличие симптомов нарушения мочеиспускания таких как жжение, болезненное учащенное мочеиспускание и неприятные ощущения в нижней части живота. Фактически, мы подразумеваем UTI.

Патогенез. Мочевыводящие пути – это единая структура, заполненная мочой от почечной лоханки до мочеиспускательного канала. Возбудители попадают в мочевой пузырь восходящим путем из мочеиспускательного канала, именно так возникает большинство случаев острого пиелонефрита. Причина проста. Преддверие влагалища и дистальную часть мочеиспускательного канала в норме населяют стрептококки, лактобациллы и стафилококки. Однако у женщин, предрасположенных к циститу, преддверие влагалища, дистальную часть мочеиспускательного канала и кожу вокруг его наружного отверстия заселяют энтеробактерии, в норме обитающие в кишечнике. Почему это происходит – неизвестно. Считается, что это могут вызвать изменения нормальной микрофлоры промежности после лечения антибиотиками, инфекции внешних половых органов и контрацептивы, в частности влагалищные диафрагмы и спермициды. Не исключено, что небольшое число бактерий попадает в мочевой пузырь из вульвы. Этому способствует активная половая жизнь, поскольку во время полового акта мочеиспускательный канал поочередно сдавливается и расслабляется. В норме проникшие в мочевой пузырь бактерии быстро исчезают — частично из-за вымывания с мочой, частично благодаря антимикробным свойствам мочи и слизистой мочевого пузыря, ведь моча сама по себе обладает бактериостатическим и бактерицидным действием из-за высокого уровня мочевины и высокой осмоляльности. Кроме того, в стенке мочевого пузыря содержатся нейтрофилы, способные к фагоцитозу.

Факторы риска:

Половая жизнь. Женский мочеиспускательный канал имеет длину 4 см; он гораздо короче мужского, а его наружное отверстие расположено вблизи заднего прохода. Все это предрасполагает к его обсеменению бактериями. Половой акт способствует проникновению бактерий в мочевой пузырь. Происходит это из-за механического раздражения входа в уретру. Большинство пациенток, страдающих UTI отмечают, что симптомы появились после полового акта. Этот факт обратил на себя внимание и многочисленные научные работы, проведенные для выяснения причин этого явления, однозначно доказали, что мочеиспускание сразу после полового акта значительно снижает риск воспаления за счет вымывания проникших в уретру бактерий

Беременность. Инфекции мочевых путей встречаются у 2-8% беременных. Беременные женщины особенно предрасположены к острым инфекциям верхних мочевых путей: в 20-30% случаев бессимптомная бактериурия переходит у них в пиелонефрит. Этому в немалой степени способствуют снижение тонуса и ослабление перистальтики мочеточников, а также преходящий пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Дополнительным фактором риска служит катетеризация мочевого пузыря во время родов и в послеродовом периоде.

Генетические факторы. В последнее десятилетие с развитием генетических исследований появляется все больше и больше данных о наследственной предрасположенности к инфекциям мочевых путей. Говоря простым языком (мы просим подчеркнуть, что это не профессиональные термины) это те женщины, у которых по разным причинам не хватает биологического вещества (клея), скрепляющего клетки эпителия. Этому есть и другие объяснения, ведь число и тип рецепторов эпителиальных клеток, к которым прикрепляются бактерии, определены генетически (по крайней мере, отчасти).

Клиническая картина и диагностика. Важнейший элемент диагностики – определение концентрации бактерий в моче и их видовой принадлежности. При наличии симптомов, воспаления моча, как правило, содержит много уропатогенных бактерий. Считается, что инфекция мочевых путей подтверждена бактериологически, если концентрация бактерий в средней порции мочи составляет не менее 100000 в 1/мл. Меньшие концентрации расценивают как обсеменение. Однако у женщин с клиническими проявлениями инфекции и лейкоцитурией присутствие в средней порции мочи Escherichia coli , Klebsiella spp., Proteus spp. или Staphylococcus saprophyticus в концентрации 100-10000 в 1/мл расценивается как наличие инфекции. В отсутствие симптомов, перед началом лечения, посев мочи повторяют 2 раза подряд. Диагноз инфекции ставят, если в обоих образцах обнаружены бактерии одного вида в концентрации не менее 100000 в 1/мл. При посеве мочи, взятой из мочевого пузыря с помощью катетера или надлобковой пункции, наличием инфекции считается концентрация бактерий 100-10000 в 1/мл. Вместо традиционного посева мочи в наши дни часто используются методы экспресс-диагностики. Они основаны на измерении концентрации возбудителей с помощью фотометрии, хемилюминесценции и других методик; результат, как правило, готов уже через 1-2 ч. При наличии клинических проявлений весьма информативной является микроскопия мочи. Если концентрация бактерий не ниже 100000 в 1/мл, в окрашенном по Граму мазке свежевыпущенной, нецентрифугированной мочи их находят в 90% случаев, и это находка высокоспецифична. Если же концентрация бактерий составляет 100-10000 в 1/мл, при микроскопии их обычно не находят. Иными словами, положительный результат микроскопии подтверждает инфекцию мочевых путей, но отрицательный результат не может ее исключает. Еще один высокочувствительный метод — подсчет числа лейкоцитов в моче с помощью счетной камеры. При острых бактериальных инфекциях мочевых путей лейкоцитурия наблюдается почти всегда; ее отсутствие ставит этот диагноз под сомнение. Вместо микроскопии можно прибегнуть к определению лейкоцитарной эстеразы с помощью тест-полосок. Они менее чувствительны в выявлении лейкоцитурии, но вполне приемлемы, когда в поликлинике нет микроскопа, или лаборантки, проводящей анализ. Стерильная лейкоцитурия (лейкоцитурия без бактериурии) встречается при инфекциях, вызванных Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycobacterium tuberculosis и грибами. Кроме того, она часто наблюдается при неинфекционных заболеваниях – мочекаменной болезни, анатомических аномалиях мочевых путей, нефрокальцинозе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, интерстициальном нефрите и поликистозе почек.

Острый цистит. При остром воспалении нижних мочевыводящих путей симптомы как правило типичны — болезненное учащенное мочеиспускание, учащенные позывы к мочеиспусканию и боль над лобком. Иногда моча становится мутной и зловонной, в 30% случаев имеет примесь крови. При физикальном исследовании удается выявить болезненность по ходу мочеиспускательного канала или болезненность над лобком. Если имеются высыпания на коже вульвы или выделения из половых путей (особенно при концентрации бактерий ниже 100000 в 1/мл), следует исключить инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas spp., Candida spp. и вирусом простого герпеса. Эти возбудители вызывают уретрит, вагинит и цервицит. Лихорадка (с температурой тела выше 38,5С0), тошнота, рвота, болезненность в реберно-позвоночном углу при поколачивании и болезненность при глубокой пальпации в реберно-позвоночном углу — признаки сопутствующего пиелонефрита.

Острый уретрит. Примерно у 30% женщин с болезненным учащенным мочеиспусканием и лейкоцитурией при посеве средней порции мочи бактерий если и выявляют, то в небольшом количестве. При этом клиническая картина соответствует острому циститу. В таких случаях важно отличить заболевания, передающиеся половым путем ( хламидиоз, гонорею, герпес половых органов), от уретрита и цистита, вызванных Escherichia coli. Для хламидиоза и гонореи характерны постепенное начало, отсутствие гематурии и боли над лобком, длительность заболевания более 7 суток. Цервицит со слизисто-гнойными выделениями, недавняя смена полового партнера, недавно перенесенный половым партнером гонококковый или хламидийный уретрит подтверждают диагноз. Макрогематурия, боль над лобком, острое начало, длительность заболевания менее 3 суток и инфекции мочевых путей в анамнезе говорят в пользу инфекции, вызванной Escherichia coli.

Урологическое обследование. Лишь у малой доли женщин с рецидивирующими инфекциями мочевых путей имеется патология, которая обнаруживается при цистоскопии или экскреторной урографии и поддается лечению. По этой причине мочевыводящие пути, как верхние, так и нижние обследуют только по показаниям — при возвратной инфекции мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, безболевой гематурии и рецидивах пиелонефрита. Напротив, у мужчин инфекции мочевых путей возникают на фоне сопутствующей патологии, поэтому урологическое обследование для них обязательно. И женщинам, и мужчинам при сочетании острой инфекции мочевых путей с симптомами обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни показано УЗИ почек и мочевых путей, обычно продолжают обследование с помощью IVP или CT-Scan.

Лечение. В лечении инфекций мочевых путей врач, как правило, руководствуется следующими принципами:

В большинстве случаев до начала лечения диагноз подтверждают с помощью посева мочи, микроскопии окрашенного по Граму мазка мочи или методов экспресс-диагностики; через несколько дней лечение по необходимости меняют, исходя из чувствительности возбудителя.
Исключают и, по возможности, устраняют факторы, способствующие инфекции (обструкцию мочевых путей, мочекаменную болезнь).

Результаты лечения расценивают как неудачу (отсутствие улучшения или сохранение бактериурии в процессе или сразу после окончания лечения) либо как излечение (разрешение симптомов и исчезновение бактериурии). В случае рецидива дифференцируют повторную и возвратную инфекцию, а также относят рецидив к раннему (в течение 2 недели после окончания лечения) или позднему. Первичные инфекции нижних мочевых путей, в подавляющем большинстве случаев, хорошо поддаются коротким курсам антимикробной терапии, тогда как при инфекциях верхних мочевых путей требуется более длительное лечение. Ранние рецидивы обычно представляют собой возвратную инфекцию и обусловлены либо выживанием возбудителя в верхних мочевых путях, либо продолжающимся обсеменением кишечной микрофлорой (особенно после коротких курсов лечения цистита). Поздние рецидивы – это почти всегда повторная инфекция. Возбудители внебольничных инфекций мочевых путей, особенно впервые возникших инфекций, обычно чувствительны к антибиотикам. Частые рецидивы недавняя госпитализация заставляют заподозрить инфекцию, вызванную устойчивыми возбудителями. Результат лечения в немалой степени определяется локализацией инфекции. Острый цистит, обычно, излечивается любым антибиотиком, к которому чувствителен возбудитель. Уже давно доказано, что бактериурия у больных с острым циститом исчезает после одной дозы антимикробного препарата. Однако при пиелонефрите не только однократной дозы, но даже 7-дневного курса лечения бывает недостаточно. В отдельных случаях источник инфекции удается устранить только после 2-6 недель антимикробной терапии.

Первичный острый цистит более чем в 80% случаев обусловлен Escherichia coli. Большинство штаммов этого возбудителя чувствительно ко многим препаратам, хотя довольно часто встречаются антибиотикоустойчивые штаммы. Для лечения острого цистита принято применять однократный прием внутрь триметоприма/сульфаметоксазола (320/1600 мг), триметоприма (400 мг), сульфаметоксазола (2 г) и большинства фторхинолонов ( норфлоксацина, ципрофлоксацина, офлоксацина). Однократный прием внутрь амоксициллина (3 г) менее эффективен, отчасти из-за широкой распространенности устойчивых к этому препарату штаммов. Примерно треть штаммов Escherichia coli, вызывающих острый цистит, устойчива к амоксициллину.

Преимущества однократного приема антимикробных средств — дешевизна, гарантированное соблюдение врачебных предписаний, минимальное побочное действие и, по-видимому, меньший риск лекарственной устойчивости у бактерий, населяющих кишечник, влагалище и промежность. Однако такому лечению присущи и недостатки — ранние рецидивы возникают чаще, чем после 3-7-дневных курсов лечения и, кроме того, не устраняется обсеменение влагалища Escherichia coli. Тем не менее, у женщин с первичным острым циститом однократный прием антимикробных средств безопасен и эффективен. Такое лечение назначают, если симптомы появились не более 7 суток назад и есть полная уверенность в том, что больная придет на повторный осмотр. Трехдневный курс триметоприма/сульфаметоксазола, триметоприма, норфлоксацина, ципрофлоксацина или офлоксацина эффективнее, причем риск побочных эффектов не выше, чем после однократного приема. Обе схемы лечения нельзя использовать при подозрении на пиелонефрит, анатомических аномалиях мочевых путей, мочекаменной болезни, а также при наличии в анамнезе инфекций, вызванных устойчивыми возбудителями.

Специалисты нашего центра «Alishech-vmc.», занимающиеся проблемой повторного воспаления нижних мочевыводящих путей у женщин, возникающего, как правило, после полового акта, разработали уникальную формулу лечения. Основываясь на многолетнем опыте успешного лечения, которое получили тысячи пациенток, мы рекомендуем одноразовый прием препарата Sulfa-W- Formula сразу после полового акта. Есть много научных работ, показывающих, что прием таблетки в первые 24 часа после полового акта, так же эффективен. Кроме этого необходимо помнить, что мочеиспускание сразу после полового акта снижает риск воспаления, за счет вымывания проникших в мочу бактерий. И это именно то, что мы рекомендуем делать нашим пациенткам.

0 ответы

Ответить

Хотите присоединиться к обсуждению?
Не стесняйтесь вносить свой вклад!

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *