Наиболее частые проблемы, обращения пациентов в компанию «Alishech VMC» и их лечение

Лечение ожирения – диета или хирургическая операция.

Хирургическое лечение ожирения. Что нужно знать каждому из нас?

Определение понятия «ожирение». Ожирение определяется как избыток жировой ткани в теле. С помощью таблиц роста и веса можно оценить желательный вес по отношению к росту в соответствии с возрастом и полом и подсчитать процент избыточного веса посредством сравнения с желательным средним весом. Также можно воспользоваться подсчётом индекса массы тела (BMI). Подсчёт индекса массы тела осуществляется на основании веса тела (кг2), поделенного на рост (метр) и сравнения с кривыми нормы. У детей и подростков избыточный вес определяется как BMI, превышающий 85%, а ожирение как BMI, превышающий 95%, в соответствии с возрастом и полом. У взрослых BMI выше 25 определяется как избыточный вес, а BMI выше 30 — как ожирение. У взрослых просматривается прямая связь между BMI и возрастанием количества заболеваний. Особенно диабета и повышенного давления. Дополнительным методом оценки ожирения является проверка соотношения между объёмом поясницы и объёмом бёдер. Аккумуляция жира в области живота  (аккумуляция жира на пояснице) связана с увеличенным риском диабета типа 2 и с повышенным риском появления коронарной болезни сердца. У людей с ожирением в области живота присутствуют повышенные уровни инсулина с резистентностью к инсулину. Жировая масса определяется согласно балансу между потреблением энергии и её выходом, который регулируется посредством гормональной и нервной системы. Нарушение одного из компонентов системы приведёт к накоплению энергии и возрастанию веса. Существует предположение, что у каждого индивидуума есть вес, к которому стремится его личная регуляция. Попытка снизить этот вес посредством снижения потребления калорий в пище приведёт к снижению выхода энергии.

Механизмы потребления пищи. В отделе мозга, называемом гипоталамус, имеются зоны, функцией которых является осуществлять надзор над потреблением пищи, а также над выходом энергии. В той же самой части имеются два центра: первый – центр, отвечающий за ощущение немедленной сытости (вентромедиальное ядро). Когда мы едим, желудок наполняется, и выделяются гормоны (инсулин, холецистокинин), сообщающие данному центру мозга, что они насытились. Этот центр устанавливает величину трапезы и заставляет нас прекратить есть. Второй центр является регулятором, поддерживающим вес тела на протяжении времени, и он находится в латеральном гипоталамусе. Этот центр сообщает о состоянии резервов энергии в организме и регулирует потребление пищи, и выход энергии в течение времени. Основной гормон, поставляющий информацию этому центру – это лептин, выделяющийся из жировых клеток. При дефиците пищи жировые клетки сжимаются и выделяют в кровоток меньшее количество лептина, а когда жировые клетки являются полными, количество выделяемого лептина возрастает. Лептин прикрепляется к рецепторам в различных зонах гипоталамуса и именно в них осуществляет свою деятельность. Лептин воздействует на производство вторичных химических курьеров, определяющих состояние потребления пищи. У большинства полных людей обнаруживаются повышенные уровни лептина, так что проблемой является не дефицит лептина.

Механизмы выхода энергии – мы все сознаём, что люди, занимающиеся интенсивной физической деятельностью или спортом, тратят большое количество энергии. Но большую часть времени энергия выходит из организма, находящегося в состоянии относительного покоя (базовый метаболический ритм). Надзор над выходом энергии  осуществляется, главным образом, посредством мозга. Различные сигналы сообщают мозгу о состоянии сытости и наполненности резервов энергии. Мозг действует через нервную систему, иннервирующую органы выделения энергии, активного жира и мышечной ткани. Большинство случаев ожирения  у детей проистекают из первичного ожирения, являющегося результатом влияния генов и окружающей среды. Генетика значительно воздействует на количество жировой ткани в организме, на приём пищи и на выделение энергии. В наше время известны генные нарушения, вызывающие ожирение (нарушение гена лептина, рецептора лептина и рецептора меланокортина). При этом быстрое возрастание случаев ожирения указывает на важность воздействия факторов окружающей среды. В прошлом способности накопления жиров приписывалась важная роль при выживании в периоды голода. Однако, в Западном мире, в наши дни, – в котором пища находится в изобилии, значительно снизился уровень физической активности, и возросло количество часов, проводимых перед телевизором и компьютером – преимущество превратилось в недостаток. Первичное ожирение характеризуется нормальным или ускоренным ростом, нормальным или ранним половым созреванием и семейной историей ожирения. Вторичное ожирение является редким у молодых людей, и оно проистекает из гормональных нарушений (гипофункция щитовидной железы, увеличенное выделение кортизола и поражение центра сытости в гипоталамусе) или как результат генетических синдромов. Вторичное ожирение характеризуется нарушением роста и полового созревания. Не каждый полный взрослый был толстым ребёнком, но у подростка, страдающего избыточным весом, есть большой шанс стать толстым взрослым. Ожирение у подростков связано с удвоением факторов риска заболеваний сердца в раннем возрасте (повышенное артериальное давление и увеличение количества жиров в крови), с усилением непереносимости сахара, устойчивостью к инсулину и появлением диабета типа 2. Дополнительные болезни у молодых людей, страдающих ожирением включают в себя: нарушения дыхания, остановку дыхания во сне (SAS), повышенную утомляемость, пониженное функционирование в школе, склонность к увеличенному внутричерепному давлению, характеризующемуся головными болями и нарушениями зрения, увеличенной распространённостью камней в желчных путях, и все это дополняют нарушения функционирования печени, жировая печень и увеличенной распространённостью ортопедических проблем.

Основные осложнения ожирения у молодых людей принадлежат к психосоциальной сфере: Дети отвергают толстых детей как товарищей. Тучные подростки склонны к депрессии и страдают от низкого качества жизни. Во многих научных исследованиях было однозначно доказано, что снижение веса ведёт к сокращению факторов риска: снижение артериального давления, уровней сахара и инсулина в крови и уровней жиров в крови. Следует идентифицировать индивидуумов, принадлежащие к группе увеличенного риска ожирения или его осложнений, и предоставить им помощь, чтобы достичь желаемого веса и поддерживать его, при соблюдении соответствующего режима питания, которое позволит нормальное продолжение роста и созревания. В последние годы произошло продвижение в понимании механизмов ожирения, но это понимание ещё не нашло своего выражения в предотвращении ожирения и его эффективном лечении. Так как избыточный вес и ожирение у детей влияют на физическую, медицинскую, социальную и психологическую сферу, а также на развитие болезней и осложнения ожирения во взрослом возрасте, и так как осложнения ожирения появляются уже в молодом возрасте, следует относиться к ожирению как к хроническому заболеванию, требующему постоянного наблюдения. Ранняя идентификация избыточного веса и склонности к ожирению, а также вмешательство в этот процесс превратились в первую по своей значимости задачу, и на этой стадии самое эффективное лечение – это профилактика.

 

Ожирение и хирургические методы его лечения. В наши дни ожирение приняло характер эпидемии. По данным Всемирной организации здравоохранения, 1 миллиард жителей планеты страдают от избыточного веса, а 300 миллионов из них – от ожирения. Основной удар бедствия приняли на себя промышленно развитые страны Западной Европы и США. В США лишний вес зафиксирован у большей части взрослого населения, ожирение – у каждого третьего. В Британии лишний вес или ожирение фиксируются у троих из каждых четырёх взрослых. Темпы распространения ожирения в России сравнимы с европейскими и американскими. Ожирение существенно ухудшает качество жизни. У пациентов с ожирением тяжёлой степени снижена физическая активность и жизнеспособность, страдает общее ощущение здоровья. Ожирение способствует развитию серьёзных заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы. Причинами развития ожирения могут служить как нарушения режима питания человека, так и различные заболевания, чаще всего, эндокринной системы. Развитие избыточного веса возможно и при нормальном поступлении пищи, при условии, что человек ведёт малоподвижный образ жизни – в этом случае происходит накопление излишней, «нерастраченной» энергии. При нарушении баланса между потреблением пищи и расходом энергии, когда поступление питательных веществ превышает их переработку организмом, происходит накопление нерастраченных калорий, которые в конечном счёте превращаются в жировую ткань.

 

Предрасполагающими факторами развития ожирения могут служить:

  • Различные генетические нарушения (в частности, избыток ферментов, отвечающих за образования жировой ткани или недостаток ферментов, которые расщепляют жиры).
  • Употребление в пищу большого количества легкоусвояемых углеводов.
  • Психические заболевания, сопровождаемые бесконтрольным потреблением пищи в больших количествах.
  • Приём некоторых психотропных препаратов.
  • Эндокринные заболевания ведущие к накоплению избыточной жировой клетчатки как:
    • гипотиреоз (снижение функционирования щитовидной железы).
    • гипогонадизм (уменьшение выработки половых гормонов).
    • инсулинома (опухоль, продуцирующая инсулин).
  • Постоянные неудачные попытки снизить вес

В последние десятилетия было опубликовано несколько работ, показывающих, что часть вирусов, вызывающих заболевания верхних дыхательных путей, способствуют также и повышенному жирообразованию. Избыточный вес приводит к развитию ряда серьезных нарушений во многих органах и системах человеческого организма.

  • На первый план выступают заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности, ишемическая болезнь сердца (стенокардия и инфаркт миокарда), атеросклероз.
  • Повышенное артериальное давление, в свою очередь, приводящее к инсультам и, нарушению функции почек и зрения.
  • Избыток питательных веществ, в частности, легкоусвояемых углеводов, приводит к повышенной нагрузке на поджелудочную железу, что способствует развитию сахарного диабета второго типа, распространение которого в последнее десятилетие стало истинной проблемой для систем здравоохранения промышленно развитых стран.
  • Значительное повышение массы тела отрицательно сказывается на работе опорно-двигательного аппарата, что чаще всего выражается в развитии таких заболеваний, как грыжи межпозвоночных дисков, остеоартрита, увеличивается вероятность вывихов и переломов.
  • У женщин ожирение ассоциируется с синдромом поликистоза яичников, гирсутизмом (повышенным оволосением на теле) и бесплодием,
  • Тучные люди практически всегда имеют проблемы с ночным сном, что, в итоге, приводит к повышению сонливости днём, снижению работоспособности, невнимательности и раздражительности, особенно это выражено у страдающих SAS (Sleap Apnea Syndrom)
  • Повышенная влажность кожных покровов, особенно в складках кожи, способствует развитию опрелостей и является хорошей средой для размножения бактерий и грибов.
  • Кроме всего прочего, метаболические нарушения нередко служат причиной развития гастритов, холециститов, желчекаменной болезни, нарушений нормальной флоры кишечника. Это, в свою очередь, нередко служит причиной временной утраты работоспособности, а иногда приводит к инвалидности.

Попытки снизить вес с помощью различных диет давно себя дискредитировали. Даже те, кто с помощью диеты сумел сбросить вес, в подавляющем большинстве случаев набрал его снова. В Израиле – это 95%. Частые попытки сбросить вес признаются специалистами как один из факторов его повышения. Все это послужило причиной тог, что в последние десятилетия бурное развитие получила бариатрическая хирургия

Бариатрия – отрасль медицины, которая занимается изучением причин, лечением и профилактикой ожирения и включает в себя как медикаментозное лечение, так и хирургическое – бариатрическая хирургия. Хирургические методы лечения ожирения, в частности – различные варианты гастропластик, зарекомендовали себя как эффективные процедуры, позволяющие добиться стойкого эффекта по снижению веса. В основе этих относительно малотравматичных методик, лежит принцип уменьшения объёма желудка, что приводит к быстрому насыщению при приёме небольшого количества пищи и, как следствие, эффективной коррекции веса. По современным требованиям все бариатрические операции должны выполняться лапароскопически – т.е. без широких хирургических разрезов. Эти технологии позволяют значительно облегчить послеоперационный период и снизить риск осложнений. Одна из новейших методик «Ушивание желудка», в Израиле представляет собой нечто совсем особенное, поскольку впервые доступ к желудку осуществляется не через разрез на животе, а через рот, как это происходит при гастроскопии. Такой подход обеспечивает больному быстрое выздоровление, без шрамов и рубцов в области живота, без операционного риска и послеоперационных болей.

Результаты оперативного лечение ожирения впечатляют – по данным американских врачей, за 10 лет пациенты теряют от 20 до 80 кг и, что самое главное, поддерживают вес на достигнутом уровне, что хорошо сказывается и на течении сопутствующих заболеваний – сахарного диабета, артериальной гипертензии и липидных нарушений.

 

Наличие ожирения определяется индексом массы тела (BMI).

Современная диетология стандартизировала нормальные показатели веса тела, которые определяются индексом массы тела (BMI).

Например, индекс человека ростом 170 см и весом в 70 кг., будет равен:

В соответствии с данной формулой каждый из нас может легко определить свою норму и отклонение от нее.

     Общепринятые нормы   Индекса:

до 20 истощенный

20 – 22 худой

22 – 24.9 нормальный

25 – 29.9 повышенный вес

30 – 34.9 легкая форма ожирения

35 – 40 средняя форма ожирения

40 – 50 тяжелая форма ожирения

50 > суперожирение

Т.е. у человека, приведенного выше в качестве примера, – данные веса в норме.

Фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний считается индекс выше 27 кг/м2. Пациенты, страдающие суперожирением, редко живут больше 60-и лет. У них часты сопутствующие заболевания, которые ведут к высокой смертности.

 

Принципы лечения ожирения:

  1. Диетологическое лечение. Сбалансированное питание с сокращённым потреблением жира (в особенности, животного происхождения) и воздержание от насыщенных калориями продуктов.
  2. Корректировка поведения. Развитие навыков для поддержания нормативного веса в течение времени: контроль импульсов. Воспитание правильных привычек питания и физическая активность для выделения избытка энергии, включая увеличение часов физической нагрузки и сокращение времени, проводимого перед телевизором или посвящённого компьютерным играм.
  3. Медикаментозное лечение. До сих пор нет списка рекомендованных препаратов для лечения детей, но проводятся исследования, целью которых является проверить эффективность и надёжность лекарств в молодом возрасте. Недостатки существующих сегодня лекарств – это то, что не все пациенты на них реагируют, у них есть побочные явления, и обычно с прекращением их приема происходит рецидив ожирения. Каждый врач, назначая медикаментозное лечение, основывается на свой опыт и знания. Сегодня используются следующие лекарства:

Orlistat (Xenical) — Задерживает липазу, способствующую абсорбции жиров, и сокращает таким образом усвоение жиров из пищи. Побочные явления включают в себя жирный кал, газы и боли в животе.

Sibutramine (Reductil) — Действует в центральной нервной системе, предотвращая повторное всасывание серотонина и норэпинефрина, что ведёт к ощущению сытости и увеличивает выделение энергии. Побочные явления включают в себя ускоренный пульс, повышение артериального давления, сухость во рту и нарушения сна.

  1. Хирургические операции. Не рекомендуются для детей кроме тех случаев, когда в кратковременной перспективе из-за ожирения наблюдается опасность для жизни. Операции, также рекомендуются страдающим ожирением женщинам, желающих забеременеть, так как попытки снизить вес с помощью различных диет давно себя дискредитировали.

 

Хирургическое лечение патологического ожирения показано следующим пациентам:

1) C индексом массы тела (ИМТ) ˃ 40 кг/м2

2) С ИМТ в интервале от 35 до 40 кг/м2 при наличии сопутствующих заболеваний таких как: повышенное артериальное давление, сахарный диабет, проблемы с суставами, варикозное расширение вен, метаболические нарушения, а также проблемы психологического характера, обусловленные ожирением.

Противопоказаниями к хирургическому лечению являются: Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, беременность, наркотическая и алкогольная зависимость, тяжёлые психические заболевания, необратимые изменения в жизненно важных органов. Пациенты, перенёсшие бариатрические операции, нуждаются в постоянном наблюдении специалиста-хирурга, хотя по нашему опыту это требование выполняется не всегда.

Внутрижелудочные баллоны. Лицам с умеренно выраженным ожирением (ИМТ от 30 до 35 кг/м2) целесообразно предлагать эндоскопическое лечение с применением внутрижелудочных баллонов в комплексе с консервативной терапией. Этот вид лечения можно также применять для предоперационной подготовки лиц со сверхожирением. При морбидном ожирении (ИМТ выше 40) лечение с применением баллона неэффективно и не может быть заменено хирургическим методом.

Персонально адаптированное лечение пациентов со злокачественными опухолями

В онкологическую поликлинику входят две новые пациентки с диагнозом – «злокачественная опухоль молочной железы с метастазами в лёгкие». У обеих пациенток образование величиной 2 см в груди, у обеих четыре метастаза в лёгких. У обеих после проведения биопсии идентичное гистопатологическое заключение. Обе пациентки получают тот же самый лечебный протокол. Одна пациентка хорошо реагирует, опухоли исчезают, но она страдает от интоксикации, которая выражается в тошноте, рвоте, температуре и тяжёлой слабости. У второй пациентки картина является противоположной: пациентка не страдает от интоксикации, но метастазы растут, и новые появляются в печени. Первая пациентка проживёт ещё много лет, вторая пациентка скончается менее, чем через год. Это характерный пример того, что является ежедневной реальностью в отделениях онкологии. Пациенты с идентичным диагнозом по-разному реагируют на один и тот же лечебный протокол: одному лечение поможет, а второй испытывает нежелательные побочные явления без всякой пользы. Эта разница по большей части связана с генетикой (ДНК) и с другими биологическими различиями между индивидуумами. Известно, что самые лучшие лекарственные препараты помогают примерно в 70% случаев. Этот факт послужил основой возникновения идеи персонально адаптированного лечения – использование аккумулировавшихся сегодня знаний об индивидуальных различиях для планирования применения лекарственного препарата, который будет адаптирован к специфическому пациенту. До последнего времени онкологическое лечение посредством химиотерапии и облучения, назначаемое пациентам, основывалось на результатах эмпирических исследований, которые показывали статистическую эффективность определённого вида лечения для специфического заболевания. Однако, результаты исследований не всегда способны предсказать реакцию индивидуального пациента, страдающего от определённой опухоли, на избранное лечение. Вследствие этого в наши дни усилия исследователей концентрируются на развитии анализов, которые помогут оценить риск возникновения заболевания, а также смогут помочь при индивидуальной адаптации противоракового лечения к определённому заболеванию у конкретного больного.

Персонально адаптированное лечение — это наиболее подходящее лечение для пациента и специфической опухоли, от которой он страдает, и оно развивается на трёх уровнях:
1. Разработка новых анализов для диагноза наличия генетических изменений, концентрирующиеся на связи между пациентом и его заболеванием. Это генетические анализы для оценки склонности к злокачественным заболеваниям с целью максимального предотвращения возникновения опухоли в случаях, когда обнаруживается врождённое изменение в генетике человека.
2. Разработка новых анализов в сфере фармакогенетики – они концентрируются на определении будущей реакции пациента на лекарство. Это генетические анализы, предназначающиеся для определения объёма и характера метаболизма, который проходит лекарственный препарат в организме пациента, и таким образом помогает заранее предсказать степень положительного, а также отрицательного воздействия, которое может оказать определённое лекарство на конкретного человека, страдающего определённой опухолью.
3. Разработка новых анализов в сфере геномики – они концентрируются на связи между заболеванием и лекарством. Это геномические анализы, предназначенные для предсказания процесса и протекания заболевания (прогноз), также для предсказания эффективности/устойчивости лечения посредством анализа генетического профиля клеток опухоли.
Фармакогенетика. Чтобы достичь излечения злокачественной опухоли, химиотерапию проводят в оптимальной дозировке. Она даётся в дозах, близких к диапазону интоксикации. Есть большая разница в воздействии лекарственных препаратов на различных пациентов. Фармакогеномика занимается генетическими различиями, связанными с метаболизмом лекарств у различных людей. Фармакогеномика предоставляет молекулярные данные, которые помогают при персональной адаптации химиотерапии, чтобы максимально сократить явление интоксикации и увеличить эффективность лечения. Генетические различия (Germline Polymorphism) ведут к изменению деятельности энзимов, влияющих на метаболизм, носителей или цели медицинских препаратов.

Ниже мы приводим несколько примеров анализов в сфере фармакогенетики:
Анализ TMPT у пациентов с диагнозом острой лейкемии на ген Thiopurine methyltransferase, вызывающий катализ метилирования mercaptopurin и thioguanin (лекарства, которые являются частью лечения ALL). Пациенты с высокой активностью энзима значительно более подвержены опасности неудачи лечения, так как лекарственный препарат проходит инактивацию в большей степени, и клетки лейкемии меньше подвержены воздействию активных тиопуринов. Эти пациенты нуждаются в больших дозах меркаптопурина. Напротив, пациенты с врождённым дефицитом TPMT более подвержены воздействию активного лекарства, и аккумулируют его избыток, в особенности, в гематопоэтических тканях. Эти пациенты могут развить тяжёлую гематопоэтическую интоксикацию, даже если они получают обычную дозу меркаптопурина, которая, в свою очередь, может привести к летальному исходу.

Анализ Theraguide 5FU1 – пример фармакогенетического анализа, который указывает на потенциал интоксикации лекарственного лечения. Это генетический анализ, который проверяет генетическую непрерывность генов, кодирующих энзимы DPD (Dihydropyrimidine Dehydrogenase) и synthase (TS Thymidylate), ответственные за воздействие препарата флуороурацил-5 (FU5), которое применяется для лечения при нескольких типах рака, например, при злокачественных образованиях пищеварительной системы. Подобно другим химическим видам лечения, лечение посредством FU5 связано с риском тяжёлых побочных явлений, риском, который зависит от врождённых генетических изменений в генах TS и DPD. После получения лечения FU5 около 85% активного вещества расщепляется (и вследствие этого препарат превращается в неактивный) посредством энзима DPD. У части пациентов в результате генетического изменения воздействие энзима является низким, и вследствие этого возникает аккумуляция активного вещества в организме, и возрастает тяжесть побочных явлений. Более того, воздействие FU5 достигается посредством связи лекарства с энзимом TS и его ингибицией. После получения лечения FU5 в случаях, в которых количество TS в организме является низким (вследствие генетического изменения, поддающегося раннему анализу), остаётся избыток активного вещества в организме, и риск существенных побочных явлений возрастает.

Анализ CYP2D6 (3,2) – пример фармакогенетического анализа, указывающего на потенциал эффективности лекарственного лечения. Речь идёт о генетическом анализе, проверяющем генетическую непрерывность гена к энзиму CYP2D6, принадлежащего к цитохромной системе Р450 в печени. Этот энзим, кроме прочего, отвечает за превращение препарата «тамоксипен» в его активный метаболит (эндоксипен). «Тамоксипен» является гормональным лекарством, уже около 30 лет применяющимся при лечении рака молочной железы. Воздействие тамоксипена эффективно при опухолях, выражающих рецепторы для гормона эстрогена, и его фармакологическое действие зависит от его превращения в продукт эндоксипен. Превращение осуществляется энзимом CYP2D6. Этот энзим выражается, главным образом, в ткани печени и принимает участие в метаболизме около четверти лекарств, которые используются в клинической онкологии. Низкое действие энзима CYP2D6 может быть из-за принятия дополнительных лекарств, ингибирующих его действие, например, антидепрессантов флуокастина (прозак) или прокастина (сероксет) или из генетических/наследственных изменений. Примерно у 6-10% процентов населения существуют другие варианты, содержащие дефицит или полиморфизм кодирующего гена к CYP2D6, и они предотвращают возникновение активного энзима и называются Null Alleles, а также (PM-Poor Metabolizers). Пациенты с двумя аллелями типа PM классифицируются как страдающие от сокращённого действия лекарства. Несколько ретроспективных исследований проверяли связь между генотипом CYP2D6 и эффективностью лечения тамоксипеном, и они показали, что в группе женщин после лечения рака молочной железы, выражающим рецепторы к эстрогену, которые прошли операцию по резекции опухоли и были классифицированы как генотип PM CYP2D6, показатель Disease-free Survival был короче почти вдвое по сравнению с другими группами.

Геномика: связь между заболеванием и лекарством – молекулярные цели в клетке злокачественных опухолей. Идентификация генов-мутантов и изменений, происходящих на путях передачи внутриклеточного сигнала, связанных с злокачественным преобразованием, поддерживает концепцию существования генетических «печатей» более агрессивных опухолей по сравнению с опухолями с «лучшей» печатью, и параллельно, она привела к развитию биологических лекарств, направленных на конкретную цель, наряду с более старыми химическими препаратами. Важно отметить, что, подобно продвинутым биологическим лекарствам, также «направленные на конкретную цель» химические лекарства преследуют специфические клеточные цели. Основное различие между химическими препаратами и биологическими лекарствами – это то, что биологические лекарства ингибируют гены или белки с изменением (мутация, дефицит, дублирование), существующим в раковых клетках, которое не появляется в здоровых клетках. Поэтому у биологических лекарств более широкое терапевтическое окно и более очевидная дифференциация действия между злокачественными клетками и клетками здоровых тканей. В свете этого, как в связи с биологическими лекарствами, так и относительно использования химических лекарств, существует важность анализа «целей» направленного лечения перед его началом. Характеризация существования/отсутствия изменения этих клеточных целей позволяет заранее предсказать эффективность/отсутствие эффективности использования лекарств, в целом, и биологических лекарств, в частности.

Анализ для характеризации действия гена HER2 для лекарств «Trastuzumab» (Герцептин) и «Lapatinib» (Тайкерб). Ген, кодирующий HER2, из-за генетической амплификации выражается в более 20% опухолей молочной железы. Этот результат привёл к развитию биологического лекарства, воздействующего на этот рецептор. Послеоперационное лечение антителом против внешнеклеточной части рецептора к HER2, «Trastuzumab», у женщин, страдающих опухолью молочной железы, избыточно выражающим ген HER2, показал сокращение риска рецидива заболевания на 50%. Кроме этого, в последнее время было обнаружено, что дополнение герцептина к химическому лечению у пациентов с продвинутым раком желудка, выражающих в избытке рецептор к HER2, ведёт в этих случаях к более высокой выживаемости. Дополнительное лекарство, «Lapatinib», маленькая молекула, действующая против энзима тирозинкиназы, являющаяся частью механизма воздействия, прикреплённого к рецептору HER2, также утверждена для лечения рака молочной железы с метастазами. Это являлось причиной того, что уже около десятилетия анализ на уровень колирующего гена к HER2 вошёл в каждодневную лабораторную практику, и он включается в каждый гистопатологический ответ при определении опухолей молочной железы, а в последнее время и при опухолях желудка.
Анализ для определения зоны воздействия гена EGFR для лекарства «Gefitinib» (Иресса) и Erlotinib (Тресиба). «Иресса» и «Тресиба» являются маленькими молекулами, ингибирующими связь АТР с энзимом тирозинкиназой, являющегося частью рецептора EGFR (фактор роста клеток эпителия во многих тканях), и таким образом они, фактически, предотвращают процесс фосфорилирования и приведение в действие рецептора (который должен заново активировать внутриклеточные сигнальные пути, стимулирующие размножение и неумирание клеток эпителия). «Иресса» используется для лечения рака лёгких типа NSCLC (Non-small Cell Lung Cancer). Известно, что около десяти процентов пациентов, страдающих от рака лёгкого типа NSCLC, являются носителями мутаций, заново активирующих энзим тирозинкиназу гена EGFR. Эти мутации вызывают активацию рецептора и поэтому маленькие молекулы, которые связываются с этой зоной в рецепторе, эффективны при его ингибиции. Из научных работ на эту тему, проведённых на протяжении последних лет, выяснилось, что существует высокая координация между активирующими мутациями и эффективностью лечения «Ирессой». В дополнение, была охарактеризована приобретаемая устойчивость для ингибиторов тирозинкиназы типа ирессы. Эта устойчивость может появиться у опухоли, в прошлом отреагировавшей на лекарство и вследствие «приобретения» мутации, например, мутация T790M в рецепторе EGFR, ведущей к возрастанию аффинитета к АТР, она причиняет устойчивость к ингибиторам тирозинкиназы. Так как мутации в кодирующем гене EGFR – это условие для эффективности использования ирессы при опухолях NSCLC, анализы для идентификации мутаций в гене EGFR – это предварительное условие для лечения ирессой с момента её включение в «корзину лекарств» в Израиле в январе 2010 года, как часть лечения больных раком лёгкого типа NSCLC. Кроме EGFR, намечаются дополнительные цели для лечения рака лёгкого типа NSCLC. Гибридный белок EML4-ALK, состоящий из N-терминального конца гена EML4 (Echinoderm Microtubule associated Protein-Like4) с внутриклеточной частью тирозинкиназы онкогена ALK. На сегодняшний день были идентифицированы несколько вариантов EML4-ALK при раке лёгкого, все связанные с дефицитом мутаций генов EGFR или K-Ras. Опухоли, содержащие гибридный белок ALK, являются целью лечения ингибиторов ALK, например, «Crizotinib», который был утверждён в июне этого года FDA для лечения ALK Positive-NSCLC.
Анализ, определяющий зону действия C-KIT с целью эффективности использования лекарства «Imatinib» (Гливек), маленькая молекула, ингибирующая энзим тирозинкиназу, который заново активируется из-за производства онкогена BCR-ABL, был утверждён уже в 2001 году как лечение лейкемии типа CML. При этом заболевании в организме появляется гибридный белок как результат транслокации 9 и 22 (хромосома Филадельфия). Энзим тирозинкиназа, который сходит из этого гибридного белка, приводится в действие независимым образом и поэтому стимулирует непрерывным образом процессы размножения и неумирания в злокачественных клетках. Подобно «Ирессе», «Гливек» также ингибирует связь АТР к релевантной зоне энзима тирозинкиназы, и таким образом предотвращает фосфорилирование и повторную активацию внутриклеточных сигнальных путей, стимулирующих клетку к размножению. Было обнаружено, что «Гливек» ингибирует специфическую тирозинкиназу онкогенов PDGFR и KIT, характерных для клеток опухолей типа GIST. Около 75-85% опухолей GIST носят мутации в гене KIT, и от 5 до 10% опухолей GIST носят мутацию в гене PDGFR. Напротив, от 10 до 15% опухолей GIST не являются носителями мутаций KIT или PDGFR вообще. Распространённая мутация в эксоне 11, и в этом случае заболевание чувствительно к лечению «Imatinib». Другие мутации (в эксонах 9, 13, 17) могут вызвать устойчивость к «Imatinib». Первичная устойчивость опухолей GIST к лечению гливек составляет от 10 до 20% от всех этих опухолей. Устойчивость к лечению может развиться также среди пациентов, которые отреагировали на лечение при его начале. Многих научные работы доказали, что существование активирующих мутаций в этих обоих генах является признаком, предсказывающим эффективность лечения «Imatinib». Когда мутация находится в эксоне 11, не обнаруживается разницы в эффективности при использовании различных доз «Imatinib», при том что в случаях, когда мутация находится в эксоне 9, использование увеличенной дозы «Imatinib» (доза 800 мг вместо 400 мг) улучшает эффективность лечения. Дополнительное лекарство из семейства ингибиторов тирозинкиназы – это «Sunitinib» (сутент). Этот препарат был обнаружен эффективным в случаях, в которых использование лекарства «Imatinib» потерпело неудачу, и поэтому есть логика при использовании этого лекарственного препарата как дополнительной линии лечения. Однако, в случаях, в которых мутация гена KIT находится в эксоне 11, нет свидетельств эффективности применения «Sunitinib» в случаях, в которых применение «Гливек» потерпело неудачу. Несмотря на ясные свидетельства связи между существованием мутаций в генах PDGFR и C-KIT и эффективностью реакции на «Гливек» при опухолях GIST, технология характеризации эксона мутации пока что не включена как определение лечения и определения доз лекарственных препаратов. Но, скорее всего, это случится в самое ближайшее время.

Анализ для определения зоны действия K-Ras и эффективности использования лекарств «Cetuximab» (эрбитукс) и «Panitumumab» (вектибикс), которые являются антителами, связывающимися с внешнеклеточной частью рецептора EGFR, и таким образом ингибируют связь лиганда (фактор роста с про-неопластическим воздействием). «Эрбитукс» и «Вектибикс» применяются как пациентов, страдающих раком толстой кишки. «Эрбитукс» также утверждён для лечения опухолей головы-шеи. Одно из важных веществ, принимающих участие в цепи внутриклеточного сигнала, происходящей вследствие запуска в действие рецептора EGFR, это белок K-Ras. Было обнаружено, что в около 40% опухолей толстой кишки существуют мутации кодирующего гена K-Ras, которые, по всей видимости, ведут к постоянной деятельности белка, также после ингибиции действия рецептора EGFR. Исследования показали, что в соответствии с этим, существует очевидная связь между отсутствием мутации в гене K-Ras и эффективностью лечения антителами EGFR. Напротив, не было обнаружено преимущества при лечении эрбитуксом по сравнению только с поддерживающим лечением среди пациентов, чьи опухоли носили мутации гена. В Израиле анализы для идентификации мутаций гена к K-Ras являются предварительным условием для назначения лечения «Эрбитуксом» и «Вектибиксом» для пациентов страдающих раком толстой кишки.

Ведущие анализы в сфере персонально адаптированной медицины. При опухолях типа рака молочной железы и рака толстой кишки, которые диагностируются на ранних стадиях заболевания и после местного хирургического лечения, перед онкологом встаёт вопрос о необходимости в системном лечении, химическом и/или биологическом (адъювантное лечение). Ещё несколько лет назад онколог опирался только на клинические-патологические параметры, например, возраст пациента, величина опухоли и степень дифференциации опухоли. В последнее десятилетие были обнаружены геномические профили (анализы выражения генов в опухоли), позволяющие онкологу с высоким уровнем точности прогнозировать степень риска рецидива заболевания, и, соответственно, взвесить баланс пользы и риска, когда принимается решение назначить такому пациенту лечение со значительными побочными явлениями. В наши дни, наиболее распространённые из этих анлизов:
Анализ «онкотайп» молочной железы. Многие женщины, которым диагностируется рак молочной железы, на ранней стадии получают дополняющее химическое лечение с целью предотвратить рецидив заболевания, но большинство из них не получают от него никакой пользы. Анализ «онкотайп» молочной железы точно предсказывает меру риска рецидива заболевания у женщин, у которых был диагностирован рак молочной железы на ранней стадии. Анализ позволяет решить, в какой степени дополнение химического лечения улучшит шансы на выздоровление, или можно ли отказаться от проведения химического лечения и удовлетвориться только гормональным. При проведении анализа измеряют выражение 21 гена в ткани удаляемой опухоли. Результат анализа даётся как число от 1 до 100, согласно которому можно оценить риск рецидива заболевания. Этот анализ может драматически повлиять на тип лекарственного лечения и его последствия. В случаях, в которых анализ экономит пациентке тяжёлое химическое лечение, это вносит значительный вклад в качество жизни. Более того, когда анализ указывает на потребность пациентки в химиотерапии, что не было запланировано с самого начала, она, на самом деле, является спасающей жизнь.
Анализ «онкотайп» толстой кишки. Геномический анализ, предсказывающей степень риска рецидива рака толстой кишки у пациентов, у которых был диагностирован рак толстой кишки на ранней стадии (стадия 2). Этот анализ измеряет выражения 12 генов в ткани опухоли, которая была удалена в рамках операции, и на основании уровня выражения генов точно оценивает вероятность возврата заболевания. Результат даётся как число или процент риска возврата в течение трёх лет. В противоположность анализу онкотайп при раке молочной железы, анализ толстой кишки не предсказывает, в какой степени химическое лечение сократит риск возврата заболевания.
Анализ «Target Now» помогает выбрать наиболее эффективное лечение на основании молекулярного профиля клеток опухоли. Анализ предназначается для пациентов, у которых был диагностирован «солидный рак», который прогрессировал, несмотря на лечение первой линии, и заболевание не реагирует на обычные лекарственные препараты, которые даются для этого типа рака. Анализ проверяет генетический профиль клеток опухоли, обозревает большое количество потенциальных целей лекарственного воздействия, и, соответственно, предлагает потенциальный список процедур, известных своей эффективностью. Часто обобщение результатов постулирует возможности лечения, которые не включены в стандартные протоколы лечения, а иногда оно отвергает возможность использовать лекарство, предписанное для заболевания. Анализ всё ещё считается экспериментальным и проводится не всем пациентам.
Генетическая расшифровка опухоли неизвестного происхождения (Unknown Origin 10 Tissue of или miRview Mets). Существуют случаи, в которых пациенты попадают в онкологическое отделение с метастатической болезнью, а источник опухоли неизвестен. В этих ситуациях возникает сложность подобрать им эффективное лечение. Этот генетический анализ — настоящий прорыв в лечении этих пациентов. Анализ осуществляется на ткани метастаза, и он может определить его источник и изначальный орган, из которого началось распространение, посредством сравнения его молекулярного профиля с имеющимся резервом молекулярных профилей опухолей различных типов. Благодаря анализу, возможно идентифицировать тип опухоли и подобрать для пациента наиболее верное и точное лечение и таким образом, возможно, улучшить шансы реакции на лечение. Анализ «Tissue of Unknown Origin» рекомендуется FDA только для случаев, когда первичный источник метастаз не был определён другими методами.

Последние новшества. Проект геномической последовательности – это одно из формирующихся направлений в сфере медицины, персонально адаптированной к пациентам со злокачественными заболеваниями. Как сфера, в которой будущее превращается в действительность каждый день, персонально адаптированная медицина характеризуется процессом возникновения диагностических анализов в ритме, который следует за ритмом научных открытий в сфере исследования онкологических заболеваний. После завершения проекта человеческого генома несколько лабораторий в мире начали вкладывать значительные усилия в проект генома злокачественных опухолей. В рамках этого проекта они пользуются информацией, извлечённой из проекта человеческого генома, чтобы локализовать мутации и гены, прямо связанные с злокачественным преобразованием. На сегодняшний день известны около 350 генов, ожидается, что это число дойдёт до 2,500 генов, и работа по их определению должна вскоре закончиться. Поэтому новшества входят в каждодневную практику постоянно. Это является причиной того, что даже если Вас определили как не подходящего для биологического лечения, и это было год назад – проконсультируйтесь ещё раз. В наши дни первые биологические лекарства появляются на рынке почти каждый месяц.
Полная блок-схема всех соматических мутаций в ткани меланомы, как опубликованная в научном журнале «Nature» в 2010 году, позволяет различить между соматическими мутациями, которые играют роль при запуске злокачественного процесса (также называемых Driver Mutations) и между сопровождающими их мутациями, которые не являются существенными в процессе злокачественного преобразования клеток опухоли (также называемых Passenger Mutations). В «Nature» была также опубликована полная блок-схема соматических мутаций, появляющихся в опухоли маленьких клеток легкого (Small Cell Lung Cancer). Этой блок-схеме удалось охарактеризовать мутации, проистекающие из-за контакта с никотином и провести различие между ними и другими мутациями.

В наши дни у специалистов, занимающихся этими проблемами, нет сомнения, что процессы полной картографии мутаций специфических опухолей составят в будущем очень большой «банк целей», который сделает возможным развитие специфических лекарств. Параллельно, эти специфические анализы смогут заранее предсказать степень ожидаемой эффективности от использования этих лекарств, без связи с типом опухоли, а только лишь согласно профилю мутаций опухоли. Также можно будет получить более точный и адекватный прогноз развития заболевания.

Лечение злокачественных новообразований предстательной железы

Рак предстательной железы и её лечение. Рак предстательной железы – это злокачественная опухоль, возникающая при раковом перерождении клеток железы. В подавляющем большинстве – Аденокарцинома.

Частота. Рак предстательной железы (ПЖ) составляет около 50% всех злокачественных новообразований у мужчин. Чаще всего возникает в возрасте после 50 лет. Считается, что в возрасте 70 лет у 70% мужчин можно обнаружить раковые клетки, в 100-летнем возрасте – 100%. У мужчин, прошедших операцию по удалению аденомы предстательной железы, в 10% случаев обнаруживают раковые клетки, которые никак не проявляли себя до операции и в большинстве случаев не будут проявляться и после ее удаления. В США рак ПЖ является самым распространенным видом рака у мужчин и занимает 3-е место по смертности от онкологических заболеваний после рака легких и рака толстой кишки.

Причины развития. Установлено, что в возникновении рака предстательной железы ведущая роль принадлежит нарушениям гормонального баланса у мужчин.

Факторы риска. Считается, что:

  • Около 10% случаев – генетического происхождения, так как риск заболевания повышен, если в семье у отца или брата болезнь была диагностирована в возрасте моложе 60 лет.
  • Имеются свидетельства, что богатая жиром диета может повысить риск заболевания раком ПЖ. Гормон тестостерон – не является причиной заболевания, но способствует росту опухоли.

Предраковые состояния. Неизвестны. Необходимо исключить его наличие у всех мужчин старше 45 лет, жалующихся на нарушение мочеиспускания.

Что необходимо знать каждому пациенту:

  • Злокачественные опухоли ПЖ редко встречается у мужчин моложе 50 лет.
  • Средний возраст при установлении диагноза – 70 лет.
  • Диета, богатая фруктами и овощами, снижает риск заболевания раком ПЖ.
  • Значительное число случаев не проявляются клинически, т.к. опухоль растет медленно.
  • Примерно 50% пациентов с наличием опухоли ПЖ и без лечения имеют хороший прогноз.
  • Примерно у 30% пациентов образуются узловые или переносимые кровью метастазы, или местное образование, выходящее за границы капсулы. Таким пациентам необходимо лечение.
  • При правильном современном лечении, большая часть страдающих этим заболеванием, даже при наличии метастазов, могут прожить 10 и более лет обычной, нормальной жизнью.

Проявления. Только у трети пациентов этот вид рака проявляется клинически. Большинство опухолей предстательной железы отличаются медленным течением. Это означает, что опухоль растет медленно (если сравнивать ее с другими видами опухолей) и может не проявляться многие годы, или вообще никогда. С другой стороны, хотя это случается не так уж ичасто, рак предстательной железы может давать ранние метастазы, то есть даже небольших размеров опухоль может начать распространяться в другие органы. Чаще всего распространение метастазов идет в кости (таз, бедра, позвоночник), легкие, печень. Эта агрессивность (небольшой в процентном соотношении опухолей) является самой большой опасностью рака предстательной железы. Хотя на начальных стадиях рак простаты протекает бессимптомно и у 80% пациентов в момент установления диагноза он был локализованной болезнью, довольно быстро начинают появляться жалобы больных на:

  • Частое мочеиспускание.
  • Боль или жжение при мочеиспускании.
  • Невозможность мочеиспускания.
  • Трудности с началом и окончанием мочеиспускания.
  • Кровь в моче или в семенной жидкости.
  • Болезненная эякуляция.
  • Боли в спине (при наличие метастазов).

 

Точно такие же жалобы присутствуют у пациентов с доброкачественным увеличением предстательной железы, то есть симптомы на ранних стадиях опухоли – не специфичны. При появлении метастазов в костях возникают боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, тазобедренных суставах и нижних конечностях. Опять-таки, большинство симптомов не специфичны, поэтому если пожилой мужчина пришел на прием к врачу с жалобой на нарушение мочеиспускание, после ректального пальпирования железы даже если ничего не обнаружено, ему назначается TR УЗИ, который может показать наличие опухоли. При подозрение на опухоль проводится биопсия, которая или подтверждает диагноз, или его опровергает.

 

Диагностика рака проводится по следующему принципу:

Определение уровня PSA (ПСА) в крови (проводится до ректального пальпирования железы).

  • Осмотр уролога с пальцевым исследованием простаты.
  • Трансректальное ультразвуковое исследование.
  • Трансректальная биопсия предстательной железы с изучением биоптата.
  • Томографические исследования и изотопное сканирование костей для поиска метастазов.
  • Степень распространенности определяется по системе TNM.

 

Лечение рака. Методов лечения рака (Аденокарциномы) несколько и они зависят от стадии, т.е., распространенности опухолевого процесса. Вопрос о выборе метода лечения решается строго индивидуально в зависимости от диагностических находок.

 

Существует несколько подходов к лечению злокачественной опухоли предстательной железы:

  1. Наблюдение – если опухоль обнаружена у пожилого пациента при обычном урологическом обследовании и нет клинических проявлений.
  2. Операция – радикальное удаление ПЖ, если опухоль локализована в пределах капсулы у относительно молодых пациентов. Проводится или с помощью робота «Леонардо» или радикальное удаление опухоли – по методу Вальша.
  3. Облучение — при локализованной опухоли служит альтернативой радикальной операции.
  4. Операция по удалению яичек, как часть гормональной терапии (при наличии метатстазов).
  5. Медикаментозное лечение. Такое лечение заболевания применятется на прогрессирующей стадии (наличие метастазов) и имеет целью снижение уровня гормона тестостерона, стимулирующего рост опухоли.

 

  1. Хирургические методы лечения рака ПЖ:

1.1. Трансуретральная резекция предстательной железы (эндоскопическая простатектомия).

1.2. Надлобковая тотальная резекция предстательной железы (в случаях лекализованной опухоли).

  1. Нехирургические методы лечения рака ПЖ:

2.1. Радиотерапия с предварительной планировкой (линейный расчет ускорителя для выбора оптимальной дозы, глубины и радиуса облучения). Продолжительность лечения около 6 недель. Максимальная эффективность этого метода при опухоли менее 2 см. Следует отметить, что почти у половины пациентов, прошедших лечение радиотерапией, в течение 1-2 лет появляется импотенция.

2.2. Брахитерапия – самый щадящий и довольно эффективный метод лечения. Используются изотопы I-125, Au-198, Pa-103, Ir-192. Метод наиболее эффективен при локализованных опухолях меньше 5 см. в диаметре и ее объемом не более 30-40 см3. Процедура быстрая, проводимая в рамках дневной госпитализации, заключается в введении в ткань железы радиоактивных капсул. Благодаря этому максимальная доза радиации оказывает свое воздействие непосредственно на опухолевые клетки, нанося минимум повреждений окружающим тканям. Брахитерапия используется для лечения пациентов с начальными стадиями рака предстательной железы и опухолями простаты, имеющими четкую локализацию. Брахитерапия не эффективна у пациентов в запущенных стадиях болезни. На сегодняшний день брахитерапия является альтернативным методом лечения, обладающим, в отличие от простатэктомии и дистанционного гамма–излучения, небольшим процентом побочных действий. Согласно статистике 10-летняя выживаемость пациентов после процедуры брахитерапии составляет почти 80% и является практически такой же, как и выживаемость здоровых мужчин этой возрастной группы. Такие пациенты, даже при наличии метастазов живут обычной жизнью 9-10 лет. По своей эффективности брахитерапию можно сравнить с радикальной простатэктомией (удаление простаты). Но она имеет значительно меньше осложнений. Так если после простатэктомии импотенция развивается в 40–60% случаев, а недержание мочи в 10 – 15%, то при брахитерапии эти показатели не превышают 15% и 4% соответственно. Брахитерапия не требует длительной госпитализации и не приводит к потере трудоспособности.

2.3. Гормональное лечение. Так как для развития, злокачественной опухоли предстательной железы необходим гормон тестостерон – удаление этого гормона из организма является главным принципом лечения этого заболевания в поздних стадиях. В прошлом, когда гормональные препараты были не столь эффективны и, основываясь на том, что яичками выделялось около 95% тестостерона, применялась операция по их удалению (орхиэктомия). В некоторых странах эту операцию проводят до сих пор.

 

На сегодняшний день существуют четыре вида антиандрогенной терапии:

  1. Гормональные препараты, подавляющие выделение тестостерона в организме. Лечение настолько эффективно, что даже при IV стадии заболевания, когда наблюдаются множественные метастазы, 86% мужчин положительно реагируют на это лечение, что привело к его широкому применению. Мужчины, получающие такое лечение, чувствуют себя хорошо, многие из них продолжают свою трудовую деятельность. Продолжительность их жизни не отличается от мужчин, не страдающих данным заболеванием.
  2. Подавление продукции гонодотропных гормонов.
  3. Подавление синтеза андрогенов в яичках и надпочечниках.
  4. Подавление связывания андрогеннов со своим рецептором.  

 

Лекарственные препараты, применяемые при наличии метастазов в костях:

 

Название Доза Метод приема
Sol.Decapeptil 11,25 mg / раз в три месяца Инъекция
T.Casodex 50 mg / раз в день постоянно Per/os
T.Zomera 4 mg / раз в месяц Per/os

 

Вышеуказанный курс – это первая линия лечения пациентов с опухолью ПЖ, при наличии метастазов в костях. Существуют как более легкие методы лечения (если из 8-ми проверок на биопсию, не более 5-ти дали положительный результат), так и более сложные, если данный курс не помог. В любом случае, при современном подходе почти 90% пациентов, чувствительны к данному лечению.

 

Дополнительные препараты, используемые в протоколах по лечению злокачественной опухоли ПЖ.:

  1. Стероидные антиандрогены

1.1.  Ципротерон ацетат,

1.2.  Мегестрол ацетат,

1.3.  DES

  1. Нестероидные антиандрогены

2.1.  Флутамид,

  • Нилутамид

2.3.  Бикалутамид

  1. Антогонисты LHRH

3.1. Бусерелин,

3.2. Госерелин,

3.3. Гейпролид

  1. Максимальная андрогенная блокада

4.1. Агонисты LHRH,

4.2. Антиандрогены

 

 

Предотвращение рака ПЖ. Постоянное наблюдение за пациентами с аденомой предстательной железы.

  1. Нарушения ритма сердца — медикаментозные и хирургические методы лечения:

Нарушений ритмов сердца несколько. Вот главные из них.

  1. Экстрасистолия – есть несколько её видов.
    • Предсердная экстрасистолия – наблюдается у 60% здоровых людей. Как правило, не требует лечения.
    • А-В – узловая экстрасистолия. Источник – пучок Гиса. Встречается при наличии органических заболеваний сердца и при интоксикациях, особенно алкогольных. Проходит сама. Лечение назначается редко.
    • Желудочковая экстрасистолия. Наблюдается примерно у 60% здоровых мужчин. Если ей не сопутствует хроническое заболевание сердца – опасности не представляет.
  2. Тахикардия – состояние, когда ритм сердца составляет более 100 сокращений в минуту. При наличии тахикардии – обязательно выясняется её причина, и в соответствии с этим назначается лечение. Существует несколько видов тахикардий:

2.1 Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии возникают в сердечном волокне проксимальнее бифуркации пучка Гиса. Эта патология является одной из самых распространённых аритмий, которые регистрируются среди новорожденных детей. Стоит отметить, что суправентрикулярные тахикардии встречаются примерно у 65% детей первого года жизни, а также у пожилых людей.

Причины суправентрикулярной тахикардии следующие:

  • Наличие дополнительных атриовентрикулярных и внутрипредсердных проводящих путей.
  • Наличие эктопического предсердного ритма.
  • Высокая активность симпатической нервной системы.
  • Психоэмоциональные факторы.
  • Повышенная активность симпатоадреналовой активности.
  • Патологии сердца, например, перенесённые миокардиты или поражения клапанов.
  • Наркотическая и алкогольная интоксикация.
  • Гиперфункция щитовидки и надпочечников.

Как медикаментозное лечение чаще всего назначается «аденозин» или «верапамил». При тяжёлом течении проводится электрическая кардиоверсия, после которой ЧСС значительно уменьшается. С целью предупреждения новых приступов рекомендуется ежедневно принимать соответствующие фармакологические препараты.

2.2 Желудочковая тахикардия – это опасное состояние, которое развивается при значительном повышении частоты сердечных сокращений. При этом не только повышается количество сокращений сердца, но и возникают эктопические желудочные импульсы, частота которых составляет около 100-200 в 1 минуту. Патологические импульсы исходят из клеток ножек пучка Гисса, а также их разветвлений. Источником патологического процесса может становиться и миокард желудочков. В некоторых случаях тахикардия может перерасти в фибрилляцию предсердий, что почти всегда заканчивается смертельным исходом. Частота сердечных сокращений при желудочковой тахикардии составляет от 150 до 200 ударов в минуту. Различают несколько видов желудочковой тахикардии:

Как один из промежуточных вариантов между желудочковыми тахиаритмиями и тристерными экстрасистолами рассматривают нестойкую желудочковую тахикардию. Она быстро проходит, по большей части протекает бессимптомно и, как правило, выявляется только во время суточного мониторирования электрокардиограммы. Выделяют также стойкую желудочковую тахикардию, при которой частота сердечных сокращений составляет 100-220 сокращений в минуту. Основным этиологическим фактором её возникновения является ишемическая болезнь сердца, при которой существует стойкая ишемия миокарда, поддерживающая существование тахикардии. Кроме того, появляется возможность локализовать очаг патологического процесса в ножках пучка Гисса. Требует лечения и обязательной профилактики возникновения таких приступов.

  • Экстренная помощь – заключается в использовании прибора для кардиоверсии, что позволяет восстановить синусовый ритм. Кроме этого, применяется медикаментозная терапия антиаритмическими препаратами и средствами для коррекции гемодинамики.
  • Специфическая профилактика – позволяет предупредить прогрессирование патологического процесса и избежать развития опасных для жизни осложнений.

° Медикаментозная профилактика –кардиологом проводится индивидуальный подбор препаратов, доз и схем лечения, что обеспечивает максимальную безопасность и эффективность медикаментозной терапии.

° Абляция сердца – хирургический метод лечения, который заключается в нанесении на поверхность миокарда контролируемых повреждений. Такие специальные насечки позволяют предупредить распространение патологических импульсов и приступ тахикардии не развивается. Для проведения процедуры могут использоваться радиочастотные и электрические импульсы.

° Имплантация кардиостимулятора – является хорошим решением проблемы для пациентов с различными нарушениями ритма. Новейшие устройства, применяемые в Израиле, подстраиваются под ритм сердечных сокращений пациента и начинают работу только при его нарушении. Они надёжны и просты в эксплуатации.

Причины развития желудочковой тахикардии. Чаще всего в основе этиологии развития желудочковой тахикардии лежит органическая патология сердца. При этом вследствие нарушения строения волокон миокарда появляется особая предрасположенность для возникновения патологических импульсов.

Наиболее часто к появлению желудочковой тахикардии приводят следующие заболевания:

  • Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия.
  • Гипертрофическая кардиомиопатия.
  • Острый период инфаркта миокарда (особенно в первые 24 часа после инфаркта).
  • Ишемическая болезнь сердца при массивном поражении коронарных артерий.
  • Аневризма левого желудочка.
  • Застойная сердечная недостаточность.
  • Воспалительная кардиомиопатия.
  • Инфильтративная кардиомиопатия.
  • Саркоидоз сердца.
  • Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка.
  • Системная артериальная гипертензия.
  • Ревматические пороки сердца.
  • Вторичные кардиомиопатии.

Для диагностики пациентов с подозрением на желудочковую тахикардию используют следующие диагностические методы:

  • Электрокардиография – на кардиограмме можно увидеть признаки блокады левой ножки пучка Гисса, отклонения электрической оси сердца, желудочковые экстрасистолы. При этом выявляется так называемая повторяющаяся мономорфная желудочковая тахикардия. Кроме того, используется исследование, направленное на диагностику сигнал-усреднённой ЭКГ. Он позволяет выявить морфологический субстрат развития механизма ре-энтри и играет большую роль в диагностике заболеваний у пациентов, перенёсших инфаркт миокарда,
  • Коронарография – показана пациентам с ишемической болезнью сердца,
  • Эхокардиография – проводится для уточнения характера заболевания сердца. Определения локализации и распространённости зон а- и дискинезии, находящихся в левом желудочке,
  • Нагрузочные пробы – направлены на выявление нарушений сердечной деятельности, появляющиеся только во время нагрузки. Для проведения тестов могут применяться как специальные тренажёры, так и лекарственные препараты,
  • Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) – является важной частью обследования, которая позволяет определить возможность индукции тахикардии, а при её наличии – морфологию, гемодинамическую переносимость и частоту.
  1. Мерцательная аритмия. Самое распространённое нарушение сердечного ритма, связанное с работой предсердий. Чаще всего наблюдается в возрасте старше 65 лет, хотя диагностируется и у более молодых людей. Частота появления возрастает с возрастом: около 10% мужчин и 7% женщин старше 80 лет страдают от этого нарушения ритма. Среди мужчин мерцательная аритмия распространена чуть более, чем среди женщин, и со временем приводит к удвоению количества кардиологических заболеваний и летальных исходов. Это также самая распространенная причина инсульта, связанного с эмболией. Большинство пациентов с мерцательной аритмией имеют сопутствующие заболевания, таке как различные кардиологические болезни, гипертоиию, диабет, нарушения дыхания и сна, ожирение, алкоголизм, гиперфункцию щитовидной железы. Эти болезни взаимосвязаны, но не приводят напрямую к мерцательной аритмии. Согласно различным исследованиям, нарушение сердечного ритма также происходит у здоровых людей (статистика – от 5 до 31%), не имеющих других связанных с мерцательной аритмией заболеваний. Её явные симптомы – быстрый нестабильный пульс, одышка, слабость, снижение работо-способности. Иногда аритмия проходит бессимптомно, и её вообще не замечают, но бывает, что счёт идёт на минуты – нарушение сердечного ритма может вызвать остановку сердца. Может быть пароксизмальной или постоянной. Обычно наблюдается при органических заболеваниях, но может возникнуть и у здоровых людей при тяжёлой физической или эмоциональной нагрузке или при алкогольной интоксикации. Постоянная мерцательная аритмия, особенно у пожилых людей, требует медикаментозного лечения.

Осложнения мерцательной аритмии. Наличие мерцательной аритмии удваивает показатели смертности при наличии заболеваний сердца и порождает существенный риск инсульта вследствие тромбоэмболии. Пациенты, страдающие от этого нарушения ритма, находятся в группе в пять раз большего риска инсульта по сравнению с пациентами, не страдающими мерцательной аритмией. Основная опасность мерцательной аритмии  — образование тромбов в предсердиях, особенно в левом. Тромб с током крови попадает в мозг и провоцирует инсульт. Существует также угроза снижения объёма и скорости кровотока сердца из-за отсутствия синхронности в работе желудочков и предсердий. Возможно повреждение сердечной мышцы, вызываемое длительным повышением ритма сокращений желудочков. В последние годы медицина достигла серьёзного прогресса в понимании механизма и лечении мерцательной аритмии,  и как следствие этого появились эффективные медикаментозные препараты и нелекарственные методы лечения. Современное лечение пациентов с мерцательной аритмией базируется на данных научных исследований, накопленных в течение многих лет. Оно должно подбираться в зависимости от симптомов, возраста, состояния сердца и сопутствующих заболеваний каждого отдельного пациента. Лечение мерцательной аритмии облегчает состояние пациента, снижает риск развития осложнений, дополнительных заболеваний и летального исхода. Риск инсульта из-за мерцательной аритмии возрастает с возрастом:  он оценивается как 1.5% в возрасте 50-59 и доходит до 24% в возрасте 80-89. Инсульты, причиняемые сердечной эмболией при мерцательной аритмии, имеют склонность быть более обширными с точки зрения анатомического поражения и с большей распространённостью ведут к функциональному поражению или к смертности по сравнению с инсультами, происходящими при отсутствии мерцательной аритмии. Согласно определённым оценкам, смертность после инсульта вследствие мерцательной аритмии может достичь 80% в течение пяти лет, после того как он случился.

Возникновение осложнений при мерцательной аритмии и их оценка: Клинические критерии для квалификации риска пережить инсульт из-за мерцательной аритмии подробно освещались и освещаются в медицинской литературе. Один из ведущих методов называется CHADS 2 (CHADS2 Score), и в него включены пять факторов риска:

  • История сердечной недостаточности
  • Повышенное артериальное давление (Hypertension)
  • Возраст выше 75 лет
  • Сахарный диабет
  • Инсульт в прошлом (points 2 – stroke Prior – S2)

Согласно этому методу, существование каждого из факторов риска оценивается одной точкой, кроме истории инсульта, которая удостаивается квантификации двумя точками. Риск инсульта вследствие мерцательной аритмии возрастает в прямой пропорции к количеству факторов риска: 0 точек согласно CHADS2 score диктует годовой риск инсульта величиной 1.9% (1.2-3.0 CI-Confidence interval 95%), при том что 6 точек по этой шкале диктует годовой риск инсульта величиной 18.2% (10.5-27.4, CI 95%). Т.к. наличие мерцательной аритмии удваивает показатели смертности и порождает значительный риск инсульта вследствие тромбоэмболии (Thromboembolism), её необходимо лечить.

Мерцательная аритмия – лечение антикоагулянтами. Лечение мерцательной аритмии варьируется в зависимости от типа фибрилляции предсердий. В соответствии с наличием нескольких факторов риска, пациентов с фибрилляцией предсердий для восстановления синусового ритма и профилактики инсульта лечат препаратами типа «аспирин» или антикоагулянтов типа «варфарин» («кумадин»).

В Израиле есть два подхода лечения фибрилляции предсердий:

  1. Медикаментозное лечение: для замедления частоты сердечных сокращений и частоты ритма применяются бета-блокаторы (Ikacor, Dilatam, Digoxin).
  2. Для профилактики фибрилляции предсердий и поддержания синусового ритма регулярно

используются такие препараты как: Procor, Rythmex (Profex), Tambocor, Sotalol, Multaq.

Пациентам, которые, несмотря на лечение, по-прежнему страдают от фибрилляции предсердий, с целью восстановления и поддержания синусового ритма можно сделать радиочастотную абляцию сердца. Абляция – самый перспективный современный малоинвазивный метод лечения мерцательной аритмии, нейтрализующий крошечные области сердечной ткани, которые создают аномальные электрические сигналы, вызывающие фибрилляцию предсердий. Абляция – прижигание очага мерцательной аритмии внутри полости сердца – проводится с помощью компьютерной системы навигации, управляющей специальным гибким катетером. Перед процедурой составляется карта электрической активности сердца, на которой указаны точки (очаги), вызывающие фибрилляцию сердца. Катетер вводится через вену в паху или через вену на шее. Процедура радиочастотной катетерной абляции сердца длится около 3 часов. Фокальный, круговой, нодальный (узловой) методы радиочастотной катетерной абляции применяются для эффективного лечения фибрилляции предсердий. Это безболезненные, малотравматичные методы восстановления правильного ритма сердца при мерцательных аритмиях. Метод радиочастотной катетерной деструкции – абляции проводится в особо тяжёлых случаях фибрилляции предсердий. Основной массе пациентов с фибрилляцией предсердий необходима также и Антикоагулянтная терапия. Используются такие препараты как – «варфарин», «прадакса», «эликвус» и «ксарелто». Один из наиболее применяемых препаратов – «Coumadin» (Warfarin). По сравнению с плацебо лечение посредством Coumadin и другими антагонистами витамина К ведут к снижению риска эмболического инсульта вследствие мерцательной аритмии примерно на 60%.  Как сравнение — лечение посредством «Acetylsalicylic acid» (асетилсалициловая кислота) снижает риск инсульта вследствие мерцательной аритмии только на 20%. Кроме того, асетилсалициловую кислоту нельзя назначать пожилым людям старше 75 лет, т.к. во многих случаях, особенно в сочетании с «Pradaxa», она ведёт к кровотечениям. Несмотря на высокую эффективность «Coumadin» при предотвращении инсультов, лечение этим препаратом может причинить тяжёлые кровоизлияния, которые иногда могут оказаться опасными для жизни – в основном, внутричерепные кровоизлияния. В клинических исследованиях, при которых проверялась безопасность лечения посредством «Coumadin», было обнаружено, что лечение антикоагулянтами увеличило риск крупного кровоизлияния от 0.3-0.5% в год у больных без «Coumadin» до 1-1.4% в год у получающих это лекарство пациентов, несмотря на тесный мониторинг функционирования коагуляции. Среди пациентов, которые не получают лечения в рамках клинического протокола исследования (когда мониторинг функционирования коагуляции не является особенно частым), количество значительных кровоизлияний является намного более высоким и достигает 1-5% в год.

Важные факторы риска кровоизлияния при лечении «Coumadin» включают в себя:

  • История кровоизлияния в прошлом.
  • Отсутствие баланса величин
  • Заболевание почек или печени.
  • Одновременное применение асетилсалициловой кислоты или противовоспалительных препаратов, не являющихся стероидами (NSAID-Non-steroidal anti-inflammatory drug).
  • Повышенное артериальное давление.
  • Употребление алкоголя.
  • Дополнительные факторы риска кровоизлияния на протяжении лечения Coumadin у пожилых больных включают в себя склонность к падениям (которая увеличивает риск внутричерепного кровоизлияния с 1.1% до 2.8% в год) и когнитивные нарушения.

Важно отметить, что часть факторов риска в HAS-BLED (возраст старше 65, повышенное артериальное давление  и предыдущая история инсульта) появляются в CHADS2 Score.

Заметная сложность при принятии антикоагулянтов в течение длительных периодов времени привела к развитию других терапевтических возможностей, часть которых являются лекарственными, а часть опирается на интервенционные процедуры.

Хирургические методы лечения мерцательной аритмии. В последние годы разработана технология хирургического закрытия ушка левого предсердия, которая позволяет обходиться без приёма антикоагулянтной терапии.

Ушко левого предсердия (Left atrial appendage) как цель превентивного лечения: Возникновение сердечных тромбов у пациентов, страдающих  клапанной мерцательной аритмией без системной болезни сердца происходит в левом предсердии, и около 90% всех этих тромбов возникают в ушке левого предсердия. Поэтому герметизация ушка или его резекция могут предотвратить потребность в получении медикаментозных препаратов при мерцательной аритмии. Следует отметить тот факт, что у 15% пациентов с мерцательной аритмией после инсульта можно идентифицировать на трансэзофагеальной эхокардиографии (TEE — Transesophageal echocardiogram) тромбы в ушке левого предсердия. Ушко левого предсердия обладает сложной анатомией, и оно может включать в себя несколько различных по своему размеру долей. Ушко развивается на третьей неделе жизни плода, и оно располагается между верхней лёгочной артерией и митральным клапаном (Mitral valve). Огибающая артерия (Circumflex artery) проходит рядом с основанием ушка. Снижение скорости медленного кровотока в ушке и его сложная анатомическая структура являются основанием для возникновения тромбов внутри него. В наши дни наблюдается быстрое технологическое развитие в сфере устранения полости ушка левого предсердия у больных мерцательной аритмией, однако, единственный метод, проверенный в клиническом исследовании, — это закрытие ушка посредством катетеризации. Существует несколько методик, как это сделать:

  1. Закрытие ушка левого предсердия при подкожном доступе. На протяжении последних лет были разработаны несколько методов для герметизации ушка левого предсердия. Результаты одного из них, которое называлось «PROTECT AF», было опубликовано в британском журнале Lancet в 2009 году. На протяжении исследования использовалось устройство «Watchman». Речь идёт об устройстве специфического назначения, разработанном с целью локализации на выходе ушка левого предсердия для его герметизации. Устройство сделано из сплава металла нитинол (Nitinol). Диаметр устройства от 21 до 33 мм, и оно локализуется в ушке левого предсердия при помощи специальной системы запуска, которая вводится в предсердие через межпредсердную перегородку. Устройство прикрепляется к стенкам ушка посредством маленьких крючков, и на основании естественной склонности металла нитинола оно расширяется из сжатого состояния (внутри системы запуска) в свободную форму устройства. После этого вмешательства пациенты обычно получают «Coumadin» и «Aspirin» в течение 45 дней. При завершении этого периода проводится трансэзофагеальная эхокардиография. У тех пациентов, у которых была проведена успешная герметизация ушка, лечение посредством «Coumadin» заменяется на «Clopidogrel». Ещё через три месяца можно проводить лечение только асетилсалициловой кислотой. У пациентов, у которых не была достигнута хорошая герметизация ушка согласно исследованию эхо через 45 дней после вмешательства, лечение посредством «Coumadin» продолжается, и выполняются повторные исследования эхо для наблюдения за потоками в ушке. Как показало исследование «PROTECT AF», прекращение «Coumadin» достигается у более чем 90% пациентов через шесть месяцев наблюдения. Для исследования «PROTECT AF» была проведена отмена лечения медикаментами около 900 пациентов, страдающих мерцательной аритмией без клапанного заболевания сердца, по меньшей мере, с 1 точкой по шкале CHADS2 и без противопоказаний к принятию «Coumadin». Набранные прошли случайное распределение в пропорции 2:1 к «Coumadin» или к устройству «Watchman». При наблюдении за пациентами в течение до трёх лет в исследовании «PROTECT AF» было обнаружено, что эффективность устройства «Watchman» при предотвращении ишемических инсультов не ниже «Coumadin». Среди 463 пациентов, прошедших имплантацию устройства «Watchman» количество инсультов, смертность от заболеваний сердца и сосудов и периферийных эмболий не отличались от наблюдаемого среди 244 больных, которые принимали «Coumadin». Риск внутримозгового кровоизлияния был ниже в группе «Watchman» (относительный риск 0.09-0.045). Около 85% больных, получавших лечение устройством «Watchman», отменили лечение посредством «Coumadin» через 45 дней после имплантации, а 93% сделали это же через 6 месяцев. У 3.7% пациентов были обнаружены тромбы на поверхности устройства, а у одного из них это явление было идентифицировано через 6 дней после ишемического инсульта. Важно отметить, что количество осложнений, в основном, риск перикардиального выпада, значительно снизилось на протяжении исследования как часть влияния «кривой обучения» и изменений в технике имплантации. Данные, опубликованные в последнее время Рэдди и др. в журнале «Circulation», демонстрируют резкое снижение частоты осложнений после вмешательства, от 7.7% в «PROTECT AF» до 3.7% в регистрации исследования CAP (Continues access protocol – протокол непрерывного доступа) (p=0.07). Количество перикардиальных выпадов, составлявших более 50% всех осложнений при «AF PROTECT», было ниже при CAP (5% по сравнению с 2.2%, р=0.019). Также наблюдалось снижение количества инсультов вскоре после вмешательства с 0.9% до 0% (р=0.039). Дополнительное устройство для закрытия ушка – это «Amplatzer». «Amplatzer» конструируется из нитинола и состоит из двух дисков с различным диаметром, соединённых в своей средней части. Внутренний диск герметично закрывает ушко на глубине около 10 мм, а внешний диск покрывает внешний вход в ушко. Центральное соединение вызывает лёгкое напряжение дисков и стабилизирует их локализацию в ушке. Устройство «Amplatzer» проверялось в нескольких работах, указавших, что его эффективность при предотвращении сердечных эмболий не меньше при сравнении с «Coumadin», с хорошим профилем надёжности.

 

  1. Резекция ушка левого предсердия. Резекция ушка левого предсердия рекомендуется в большинстве случаев при проведении операции на клапане сердца или шунтировании коронарных артерий (CABG-Coronary artery bypass surgery). Ретроспективная работа, проверившая 205 пациентов, прошедших резекцию ушка левого предсердия во время операции по смене митрального клапана, продемонстрировала значительное снижение количества сердечных эмболий по сравнению с пациентами, которые его не прошли (3% по сравнению с 17%). С другой стороны, обзор 1,400 пациентов, прошедших обычную резекцию ушка во время сердечной операции не указал на явное преимущество этого метода при предотвращении эмболий и инсультов. Было обнаружено, что у от 30% до 55% таких пациентов была произведена частичная резекция ушка левого предсердия, и вероятным представляется, что остатки ушка являются основанием для развития тромбов, а также сердечных эмболий в около 8% случаев. Также, в настоящее время имеется определённый опыт в малоинвазивных хирургических техниках по резекции ушка левого предсердия посредством торакоскопии. В последнее время был опубликован опыт закрытия ушка через верхнюю часть сердца (эпикардиально) посредством устройства «Lariat» (производится Sentre HEART Inc.).

Лечение аденомы предстательной железы — медикаментозное или хирургическое?

Аденома предстательной железы и её лечение. Предстательная железа (простата, prostata) — непарный мышечно-железистый орган мужской половой системы; располагается в передне-нижней части малого таза под мочевым пузырем. По форме напоминает каштан, обращенный основанием кверху. Величина предстательной железы зависит от возраста. У взрослого мужчины длина ее составляет 2,5-4 см, ширина 2,5-3 см. Масса железы около 20 грамм.
Определение. Аденома простаты – это заболевания мужчин среднего и пожилого возраста, характеризуется доброкачественным ростом железистых клеток и их увеличения в размерах (гипертофией).
Частота. Аденома простаты встречается повсеместно и у большинства протекает бессимптомно. Согласно последним данным около 50% мужчин в возрасте 60 и около 90% в возрасте 70 лет страдают от этого состояния. Скажем так: доброкачественное увеличение предстательной железы встречается почти у всех пожилых мужчин и является самой частой причиной обструкции мочевыводящих путей мужчины. А те, кто прошёл 70-летний возраст и пока что живёт без этого диагноза – просто недообследован.
Причины развития. Считается, что изменения уровня мужских половых гормонов (андрогенов) и их метаболитов является главной причиной возникновения аденомы простаты, ввиду того, что клетки предстательной железы содержат рецепторы, которые реагируют на андрогены усиленным ростом и, как следствие, увеличением железы в размерах. К другим факторам, так или иначе, способствующим развитию гипертрофического процесса, относятся: употребление алкоголя и курение сигарет, генетическая предрасположенность, употребление богатой жирами и углеводами пищи, использование некоторых лекарств, повышающих уровень андрогенов, в основном это гормональная заместительная терапия.
Факторы риска – не известны (кроме возраста).
Проявления. В начальной стадии аденомы предстательной железы (ПЖ) жалобы, как правило, отсутствуют. Кстати, объективные признаки могут отсутствовать даже при ее значительном увеличении. При клинически значимой гипертрофии простаты мужчины, в первую очередь, страдают от проблем при мочеиспускании, так как увеличенная железа сдавливает мочеиспускательный канал и препятствует выходу мочи. Мужчина обращает внимание на: увеличение времени опорожнения мочевого пузыря; снижение силы струи мочи; ее раздвоение; частые позывы на мочеиспускание, особенно ночью. В крайних случаях это проявляется в задержке мочи. При выраженном увеличении ПЖ вследствие переполнения мочевого пузыря развивается недержание мочи, которая выделяется каплями. У некоторых мужчин отмечается появление крови в моче. Скажем так, течение аденомы предстательной железы, в большинстве случаев непредсказуемо.
Диагностика. Для установления диагноза аденомы ПЖ применяются пальцевое ректальное исследование. Для определения степени гипертрофии и ее влияние на мочевыводящую систему используют уродинамические тесты на определение объёма выделяемой мочи, скорости опорожнения мочевого пузыря и давления струи мочи. Кроме того, необходимо выполнить ректальный УЗИ железы, который помогает выявить наличие опухолевого процесса в предстательной железе, что обнаруживается примерно у 10% обследуемых, а так же определение количества остаточной мочи.
Лечение. Прежде всего, увеличение размеров предстательной железы само по себе не является показателем к лечению, т.е. если увеличение бессимптомно – лечение не требуется. Лечение аденомы предстательной железы, которое проявляется целым рядом симптомов, включает в себя как консервативные методы с использованием лекарственных средств для снижения симптомов (различные нарушения в мочеиспускании), а так же лекарственные средства для уменьшения размеров самой железы. Кроме этого существуют хирургические методы лечения и различные инванзивные – не хирургические методы.

1. Консервативное лечение аденомы предстательной железы:
1.1. Назначение лекарственных препаратов, уменьшающих массу ПЖ. Эти препараты могут уменьшить массу ПЖ на 25-28%. Считается, что препарат эффективен на протяжении первых 3-х лет его принятия. Один из них Procure – относится к группе ингибиторов альфа-редуктазы.
1.2. Другие препараты из этой группы Duodart и Avodart и применяют при значительных нарушениях мочеиспускания. Очень часто их назначают после инцидента задержки мочи при удалении катетера.
1.3. Другая группа лекарств для лечения аденомы ПЖ – это a–блокеры, которые расслабляют сфинктер мочевого пузыря и таким образом, снимают или уменьшают симптомы дизурии (нарушения мочеиспускания). Это Xatral – наиболее популярное лекарство, употребляемое в наши дни.
2. В последнее десятилетие стали применять, так называемую, минимально инвазивную терапию с использованием трансуретральной микроволновой термотерапии (TUMT); трансуретральной игольчатой абляции (TUNA); трансуретральной, управляемой ультразвуком, лазерной простатэктомии (TULIP); стентирование суженной части мочеиспускательного канала. Но в широкую практику эти методики не вошли. В случаях, когда предстательная железа достигает больших размеров и является устойчивой к вышеперечисленному лечению, применяют ее оперативное удаление. Операции, как правило, переносятся хорошо с полным восстановлением мочеиспускательной функции.
3. Хирургическое лечение аденомы предстательной железы
2.1. TUI-P – применяется при небольших размерах железы, при явных изменениях при входе в мочевой пузырь – производится надрез.
2.2. TUR-P – трансуральная резекция ПЖ (ТУР) – применяется при небольшом увеличении железы – самая распространенная операция. Это так называемая закрытая операция, когда хирургическая процедура проводится эндоскопическим путем через уретру, при этом удаляется часть железы, закрывающая вход в мочевой пузырь. Эти операции- примерно 60% из всех проводимых.
2.3. Открытая простатектомия – проводится при значительном увеличении размеров простаты. Производится надлобковый разрез, через который и удаляется увеличенная железа.

Показания к хирургическому лечению:
1. Остаточная моча в мочевом пузыре (больше, чем 50 мл3).
2. Повторные воспаления нижних мочевыводящих путей.
3. Расширение верхних мочевыводящих путей в результате закупорки нижних с нарушением функции почек.
4. Субъективные жалобы пациента – если пациент, принимающий медикаментозную терапию продолжает вставать ночью по несколько раз, что нарушает его повседневную активность – это тоже является показателем к хирургическому лечению.

Считается, что если показания к операции приняты правильно – результаты хорошие. Один из мифов, с которыми нам приходится бороться – это нарушение сексуальной функции после хирургического удаления простаты. Явление, встречающееся примерно у 20% пациентов. Все современные научные работы на эту тему показывают, что если перед операцией с пациентом была проведена разъяснительная беседа – его сексуальная функция в течение нескольких недель возвращается к той, которая была до операции. То есть сама по себе операция сексуальную функцию не нарушает. Те же мужчины, которые после операции чувствовали уменьшение сексуальной функции — просто не были предупреждены. Они боялись, что операция нарушит их сексуальные возможности – и она ее нарушила. Но это чисто психологическая проблема.
Прогноз аденомы простаты. Эффективность проводимого лечения аденомы простаты относительно хорошая. Прошедшим хирургическое лечение пациентам, рекомендуется воздерживаться от приёма алкоголя и курения сигарет. Рекомендуется избегать приёма жидкости перед сном. Мужчинам, у которых выявлено это заболевание, рекомендуется проходить периодический урологический осмотр с определением уровня PSA и кислой фосфатазы в крови.

Замена суставов (тазобедренного, коленного)

Замена суставов (тазобедренного, коленного) – целесообразность хирургического лечения или возможность его заменить.

В наши дни ортопеды Израиля имеют статус одних из самых опытных в мире. Учитывая необходимость постоянно сталкиваться с посттравматическими состояниями, связанными с многочисленными военными действиями, которые страна прошла и проходит в настоящее время — это становится понятно. Но помимо посттравматических проблем израильские специалисты имеют много своих собственных уникальных методов и наработок в области болезней суставов и позвоночника. Одной из серьезных проблем в суставах является истончение хрящевой ткани сустава, вызванное различными причинами и часто, вернее всегда, ведущая к необходимости замены всего сустава. Проблема настолько распространена, что в больницах Израиля ежедневно проводятся десятки таких операций. Это относится как к тазобедренным, так и коленным суставам. Такие операции у нас в стране считаются стандартными. Но, уважаемые пациенты, подождите с принятием решения о необходимости применения хирургического лечения. Может быть, Ваша проблема – подходит под ситуацию, когда операцию можно предотвратить! Именно для этой цели существует «Центр лечения и предотвращения износа хрящевой ткани». В этом центре используется новый метод, основанный на электромагнитном резонансе (MBST) для стимуляции роста той самой хрящевой ткани, которой не хватает в суставе и недостаток которой является причиной замены сустава. Технология разработана в Германии. Она вошла в клиническую практику в 1999 году, и с тех пор с успехом проверена на сотнях тысяч пациентах по всей Европе. До сих пор открылось около 170 центров в странах Западной Европы, работающих с этой технологией. Среди них: Германия, Австрия, Великобритания, Испания, Италия и Швейцария. Израильский Центр открылся в марте 2007 года, и более 80% пациентов этого центра могут с уверенностью заявить об успешности данного лечения. Лечение неинванзивное, безболезненное и не имеет побочных эффектов. Технология запатентована и разрешена к пользованию в странах «Общеевропейского рынка», а также в Израиле. Разрешение Министерства Здравоохранения Израиля №9960000.

Как работает  эта технология? MBST — магнитно-резонансная терапия, является аппликацией и усовершенствованием используемого прибора MRI, работающего на основе магнитного резонанса и управляемого с помощью компьютера, вернее, его программой. Обмен веществ (метаболизм) в клетках тела человека управляется электронными и биомагнитными полями. Здоровый организм регулирует самообновление клеток и тканей при помощи собственных сигналов. В отличие от этого пострадавшие клетки (например хрящевые) функционируют неправильно и зачастую препятствуют прохождению сигналов к обновлению клеток. Как результат: недостаточное количество хрящевых клеток, боли и ограничение подвижности суставов – симптомы, которые Вам хорошо известны.  MBST обеспечивает лечение, направленное на обновление сигналов в поврежденных частях сустава до нормального оригинального состояния, так как только нормальные сигналы способны восстановить метаболизм и оживить хрящевые клетки. Что бы точно понять как это работает необходимо окунуться в знания по физиологии. Может это сложно, но необходимо. Ядра атомов водорода в теле человека действуют как миниатюрные магниты, которые вращаются вокруг полюсных осей. Расположение осей вращения в пространстве обычно случайно, так что молекулы, содержащие водород, не проявляют внешние магнитные свойства. Когда молекулы (например, в хрящевой ткани человека) находятся под влиянием однородного магнитного поля (статического), оси вращения атомов водорода (протоны — ядра) устанавливаются в соответствии с магнитным полем и перемещаются в соответствии с частотой, называемой Larmor frequency. Эта частота зависит от мощности наружного магнитного поля. Если атом водорода находится под влиянием электромагнитного поля, меняющегося с частотой «Larmor», то поле может передавать энергию протонам при помощи изменения направления вращения. Когда поле выключается, вращение протонов возвращается в первоначальное направление и передает нужную энергию в окружающие ткани. Когда поочерёдно включают и выключают электромагнитное поле, энергия переходит от прибора в ткани. В атрофированные клетки образующие хрящевые ткани (хондроциты) передается  информация, воздействующая на них и стимулирующая их обновление.

Лечение магнитным резонансом (MBST) является эффективным при:

Артрите плечевых, локтевых суставов и суставов кистей рук и пальцев.
Артрите берцовых, коленных, пяточных суставов и суставов стопы.
Артрите межпозвонковых суставов.
Спортивных травмах.

Как проводится прием пациентов в Центр?

Прежде всего, при личной встрече с пациентом, проводится физикальный осмотр ортопедом-специалистом и проверяются рентгеновские снимки. Если пациент подходит для лечения данным методом, он получает вопросник для заполнения.
Вопросник-анкета заполняется мед. персоналом клиники только после подтверждения врачом, что пациент подходит для лечения данной методикой. Цель вопросника зафиксировать степень подвижности суставов и уровень болевых ощущений на момент начала лечения и установить изначальную точку состояния пациента перед началом лечения MBST.
Курс лечения: 10 ежедневных процедур по 1 часу в день (не включая праздников и суббот).
Физические упражнения: По окончании курса лечения, в течении как минимум двух недель, рекомендуется выполнять упражнения, индивидуально подобранные для каждого пациента и продемонстрированные ему мед. персоналом клиники. Однако в течении курса лечения рекомендуется снижение физ. нагрузок (поднятие тяжестей).
Первая проверка производится через 6-12 недель после окончания лечения. Это обследование врачом, после которого вновь заполняется вопросник-анкета. При помощи вопросника определяется новое состояние, которое сравнивается с начальной точкой лечения MBST. Для определения эффективности лечения подлежат проверке следующие критерии:
1. Изменение уровня болевых ощущений,
Улучшение подвижности суставов,
Улучшение возможностей передвижения.
Дополнительные обследования через 6 месяцев и через год после лечения: Это нужно для определения качества лечения на долгосрочный период времени с точки зрения облегчения болевых симптомов и свободы в движениях, а также для того, чтобы установить новое состояние для сравнения с изначальным. (Для пациентов из-за границы – не обязательно).

В заключение — лечение с помощью MBST надежно, эффективно и безболезненно. Часть пациентов утверждает, что есть ощущение пощипывания или приятного тепла в области проведения процедуры, в момент ее проведения. Иногда возникают незначительные болевые ощущения. Технология магнитного резонанса использовалась в радиологии много лет. Проведённые исследования показали, что использование магнитного резонанса не приводит ни к каким побочным эффектам, что и позволяет считать его надежным и безопасным. Лечение методом MBST направлено на поврежденный хрящ. Магнитное поле воздействует только на поврежденные клетки, в которых потенциальная энергия ниже нормы. Клетки накапливают энергию, получаемую при лечении MBST, которая несёт сигналы коррекции и обновления. Клетки с нормальным уровнем энергии (здоровые) или с повышенным уровнем энергии (клетки рака), не впитывают энергию магнитного поля MBST. В этих клетках уровни частот отличаются от уровня частот клеток хряща (хондроцитов), на которые направлено лечение методом MBST. Научные исследования, осуществленные в последнее время показывают, что в течение 10 дней от момента начала лечения с помощью MBST, уровень размножения клеток остеоцитов и хондроцитов значительно увеличивается.

Противопоказания.

Пациентам страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями (в частности аритмией или имеющим стимулятор сердца), имеющим инсулиновые аппараты, дефибрилляторы и т.п., запрещается проходить лечение методом MBST или находится в непосредственной близости от аппарата во время его работы.
Пациенты, имеющие металлические имплантаты или онкологические заболевания в прошлом или настоящем должны посоветоваться с врачом перед началом лечения.
Во время работы аппарата необходимо находится на расстоянии 30-40 см. от него. Противопоказано проходить лечение методом MBST беременным женщинам и ВИЧ (HIV) инфицированным (больным СПИДом).
Рекомендации.

Для достижения максимального эффекта методом MBST, в течении курса лечения необходимо употреблять большое количество жидкости (в частности воды).
Во время лечения очень важно избегать серьезных физических нагрузок.
Не рекомендуется употреблять напитки содержащие кофеин (кофе, чай, кока-кола).
Результаты лечения проявляются от шести недель до трёх месяцев после окончания процедур.
Проверка эффективности метода MBST проводится через три месяца после окончания лечения. Затем, после шести месяцев – вторая и, через двенадцать месяцев – третья оценка.

При серьезном износе хряща, когда методика MBST помочь не может как в коленном, так и в тазобедренном суставах, необходима хирургическая операция по замене сустава.

Одной из отличительных черт, да в общем-то большом преимуществе проведения таких операций в Израиле является то, что реабилитационным фактором является сам пациент. Как сказал наш специалист одному из прооперированных им пациенту из Москвы: «Ваша реабилитация – это Вы. Вы можете завязывать шнурки на туфлях или можете играть в гольф. Я Вас ни в чем не ограничиваю!» И это истинная, правда. Пациенты, прошедшие операции в Израиле – встают уже назавтра, а выписываются из больницы на 6-й день. На ногу можно наступать уже на второй день! Никакие костыли не нужны! Не нужны так же никакие особенные реабилитационные процедуры. Каждодневное движение в обычных домашних и рабочих ситуациях – это и есть Ваша реабилитация. Миф о реабилитации – это то, с чем нам приходится бороться, когда наши пациенты возвращаются домой. Очень часто нам приходится объяснять лечащему врачу, что его чрезмерная забота о пациенте тому просто не нужна. Более того, ограничения движения или еще хуже хождение с костылями в течении двух месяцев, которые рекомендуют российские врачи – могут только задержать полное выздоровление.

Кроме проблем износа хрящевой ткани, в коленных суставах часто встречается проблемы с мениском. Мениск – это хрящ, находящийся в коленном суставе и очень часто являющийся причиной болей и ограничения движения. Обычно это связанно с различными травмами. Лечение повреждений мениска, как правило, — эндоскопическая артроскопия с проведением необходимых лечебных процедур (удаление или сшивание мениска).

Боли в спине – целесообразность назначенного хирургического лечения.

Боли в спине – целесообразность назначенного хирургического лечения
Еще 20 лет тому назад среди практикующих врачей бытовало мнение, что боли в нижней части спины (LBP) возникают в результате неврологических-механических нарушений. Это послужило причиной того, что в центре внимания врача было исправление этих механических нарушений. Целью физикального осмотра пациента являлось обнаружение «неврологических симптомов». Их наличие указывало на анатомическую проблему, а именно, выпадение диска. Центральной составляющей лечения в то время являлся отдых в постели, в крайних случаях – хирургичское лечение. В настоящее время острые боли в нижней части спины рассматриваются не только как многофакторный болевой синдром, а как био-психологическая-социальная проблема. Диагностика и лечение опираются на физическое состояние пациента как результат физикального осмотра и дополнительных радиологических диагностических методах (MRT, CT). Прописываемая в прошлом каждому такому пациенту рекомендация отдыха, — полностью отменена: в наши дни пациенту рекомендуется продолжать обычную деятельность, даже если требуется медикаментозная терапия для уменьшения болей. А она требуется в большинстве случаев. Главная идея клинических алгоритмов, используемых врачами при наличии болей в нижней части спины (LBP), полученных из разных стран и основанных на многолетних клинических наблюдениях, в основном, сходна. В подавляющем большинстве случаев боли в нижней части спины не имеют под собой какую-либо анатомическую причину, требующую хирургического или другого вмешательства. Практически каждого, за редким исключением, пациента, в дополнение к симптоматическому лечению, можно лечить сочетанием объяснений, разъяснений и успокаивания, а при необходимости, проведением профессионального психологического лечения методом разъяснения для изменения восприятия пациентом своего состояния. Все это на профессиональном языке называется – психотерапией. Прежде всего – общепринятые термины — определения:
1. Боли в нижней части спины определены как боли и ощущение дискомфорта в области, расположенной ниже переднего края (Costal margin), иногда «отдающие» в ногу.
2. Острые боли в нижней части спины определяются как боли, длящиеся менее 6 недель.
3. Подострыми болями в спине считаются боли, длящиеся 6-12 недель.
4. Хроническими болями в спине считаются боли, длящиеся 12 недель и более.
5. Повторными болями в нижней части спины считаются боли, возникшие заново после 6-ти месячного безболезненного периода, но не хронические боли, которые имеют свое собственное определение.
6. Боли в нижней части спины, возникшие по неизвестной причине определены как боли, не имеющей в своей основе определенной патологии, как, например инфекция, остеопороз, заболевания позвоночника, перелом, воспалительный процесс, или радикулитный синдром.

Эпидемиология. Наличие выпячивания или выпадение позвоночного диска при серьезном болевом синдроме (по разным источникам) составляют всего лишь от 1 до 3% случаев. Острые боли в нижней части спины (LBP) обычно проходят сами (излечение на 90% за 6 недель), однако у 2-7% эти боли переходят в хронические. Повторные и хронические боли в нижней части спины ответственны за 75-85%, выписанных больничных листов (по данным из различных стран). Именно боли такого характера признаны главным фактором потери рабочих дней. Около половины пропущенных рабочих дней вследствие болей в нижней части спины приходится на тех, кто пропускает работу свыше месяца в году. В результате этого 80% расходов на социальное и медицинское обслуживание идут на 15% пациентов, страдающих от хронических и повторяющихся болей. Из-за распространенности проблемы и её экономической важности в течение двух последних десятилетий во все возрастающем объеме проводятся исследования различных вопросов, связанных с этими болями вообще и с первичной и вторичной медицинской помощью, в частности. Наиболее серьезным фактором риска возникновения приступа болей в нижней части спины является анамнез. Предыдущий приступ болей, случившийся в пределах предыдущих 12 месяцев, усиливает опасность повторного приступа на десятки процентов. Установленные факторы риска, кроме анамнеза включают биомеханические факторы, связанные с повторяющейся тяжелой физической нагрузкой, такой как поднятие тяжестей, постоянные сгибания и наклоны, связанные с работой и психосоциальные факторы, такие как психологические напряжения, тревога и депрессии.
Первоочередной целью при сборе анамнеза у таких пациентов считается установление наиболее серьезных проблем, указывающих на возможные дефекты в позвоночнике. Если это подтвердится, то потребуется дополнительное обследование (при подозрении на скрытую патологию), чтобы исключить серьезное нераспознанное заболевание, как, например, инфекции, ревматическое воспалительное заболевание, перелом или злокачественное заболевание.

К усиливающим риск проблемам при наличие болевого синдрома в нижней части спины относится следующее:
• Возраст начала заболевания > 18 или < 55. • Травма. • Механический дефект позвоночника, определяемый на рентгеновских снимках. • Прогрессирующие, не механические боли (отдых в постели не приносит облегчения). • Боли в грудной клетке. • Злокачественная опухоль в анамнезе. • Длительное употребление стероидов. • Употребление наркотиков. • Понижение иммунитета организма (в том числе наличие СПИДа). • Пациент с признаками системного заболевания. • Необъяснимая потеря веса. • Обширные неврологические признаки (в том числе Синдром конского хвоста – Cauda equine syndrome). • Повышенная температура. Наиболее серьезная проблема, сопровождающаяся болями в нижней части спины – "Синдром конского хвоста" диагностируется, когда пациент сообщает об отсутствии контроля за мочеиспусканием (обычно это задержка мочеиспускания, иногда неконтролируемое мочеиспускание), нарушении работы ректального сфинктера, отсутствии чувствительности в районе промежности, общей или прогрессирующей слабости нижних органов или о нарушении ходьбы. Любое из приведенных выше состояний требует срочного обследования и активного хирургического вмешательства. Но это меньше 1% от всех проблем, связанных с LBP. К дополнительным проблемам, ухудшающим ситуацию с болями в спине относятся психо-социальные проблемы пациента, которые являются факторами, усиливающими опасность развития длительных хронических болей, ведущих к отсутствию возможности функционировать, в том числе пропуск рабочих дней. Примеры таких проблем: • Неадекватный подход пациента к проблеме (например, мнение, что боли в спине могут вызвать тяжелую инвалидность, необоснованное ожидание облегчения от пассивного лечения, или вера, что активное вмешательство поможет). • Несоответствующее поведение из-за наличия болевого синдрома (например, воздержание от обычной активности и, как результат, снижение каждодневного жизненного функционирования). • Проблемы, связанные с профессиональной деятельностью, например, чувство неудовлетворенности от работы, желание, чтобы уволили, для получения компенсации. • Эмоциональные проблемы, такие как: депрессия, состояние тревоги, подавленности, тенденция к пониженному настроению, отход от общественной деятельности. Рекомендации для клинициста-практика - Clinical Practice Guidelines (CPG) Целью ведущих рекомендаций клинической практики (клинические алгоритмы) является определить, основанный на доказанных клинических данных, единый подход всех вовлеченных в лечебный процесс медиков. Уже около двух десятилетий в Израиле, как и во всем мире, наблюдается тенденция написания клинических указаний для любой проблемы, которая становится частью рутины клинициста. Это система – CPG. Боли в нижней части спины была одной из первых проблем, для которых эти указания были определены. И не удивительно, ведь степень распространенности таких болей в развитых индустриализованных странах превышает 70%, в Израиле – это 80% (встречаемость среди всех возрастных групп 15%-45% в год, встречаемость среди работающего населения – 5% в год). Наиболее часто боли в нижней части спины встречаются в возрасте 35-55 лет. Ни в одном серьезном исследовании на данную тему не была обнаружена корреляция между объективными симптомами, рентгенологическими находками и, объясняющих эти боли патологией. Более того, у 85% страдающих болями в нижней части спины невозможно связать боли с определенной патологией или с нейрогенными нарушениями. В таких исследованиях определяются не только лечение острых болей в нижней части спины, но и вопросы предупреждения этих болей, а также способы лечения хронических болей. Подобная практика принята во многих странах, где опубликовали указания по лечению болей в нижней части спины, среди которых можно указать США, Австралию, Новую Зеландию, Англию, Францию, Голландию, Данию, Швейцарию и Швецию. Принятые в Израиле основополагающие линии клинических алгоритмов основаны на рекомендациях Европейской Комиссии (European Commission COST Action B13), которая в течение нескольких лет обсуждала данную проблему и, в результате чего, были выработаны общие европейские варианты. Основополагающие линии, принятые в Европе, были опубликованы на сайте www.backpaineurope.org. Эти клинические алгоритмы были разработаны с целью служить основой для клиницистов в каждой из стран (в том числе и в Израиле), являющихся членами Европейской Комиссии. Другой структурой, относительно которой следует отметить, что ее деятельность во многом способствовала выработке рекомендаций для лечащего врача, является The Cochrane Collaboration (http://www.update-software.com/cochrane) - научная группа, опубликовавшая к настоящему времени 25 систематических обзоров, охватывающих различные виды вмешательства для предупреждения болей неясного происхождения, в частности, в нижней части спины и их лечения. Как правило, при даче рекомендаций эта группа полагается на рандомизированные клинические исследования (Randomized Clinical Trials – RCTs). Диагностика острых болей в спине: Для большинства пациентов, страдающих острыми болями в нижней части спины, достаточно основательного сбора анамнеза болезни и врачебного осмотра. Целью такого осмотра является исключение неврологических проблем и установление окончательного и желательно конкретного диагноза. В большинстве случаев острых болей в нижней части спины, несмотря на различные многочисленные методы диагностики, установить конкретный диагноз невозможно. Классификация, получившая всемирное признание, распределяет острые боли в нижней части спины на три группы (Диагностическая триада): • Тяжелая патология позвоночника. • Боли, как причина воспаления в основании нерва (Radicular pain) – радикулит. • Боли неопределенного происхождения (таковых большинство). Когда пациент с болями в нижней части спины приходит к врачу, прежде всего следует установить, что источник проблемы кроется в скелетно-мышечной системе и исключить патологии, не относящиеся к позвоночнику. Следующим шагом является исключение наличия острой патологии в позвоночнике. Для этого предназначен сбор анамнеза, врачебный осмотр и проведение дополнительного рентгенологического обследования (CT/MRI). Следующий шаг предназначен для принятия решения о том, не страдает ли пациент болями в нижней части спины вследствие давления на основание нерва (радикулит). Объяснения пациента о распределении болей и их характеристика укажут на это, а клинический осмотр в большинстве случаев - подтвердит. Если не обнаружена четкая причина, боль в нижней части спины будет классифицирована как боль неопределенного происхождения. Первичное обследование, помимо возможности установить диагноз, преследует и другие важные цели. Форма сбора анамнеза и клиническое обследование позволяют провести оценку степени болей и степень снижения ежедневного функционирования пациента. В конечном счете, первичный осмотр является основой для предоставления пациенту важной для него информации и может помочь поддержать и подбодрить пациента, что особенно важно в начале появления болевого синдрома. Лечение острых болей в нижней части спины – цели: 1. Прежде всего - облегчение болей. 2. Затем - улучшение способности каждодневного функционирования. 3. Необходимо сделать все для предупреждения возникновения рецидивов болей. 4. Необходимо сделать все для предотвращения перехода болей в хронические. Хотя врачи, к которым обращаются пациенты относятся к различным специализациям, таким как: физиотерапевты, хиропрактики, специалисты по лечебной физкультуре, (например, использующие метод Александра, Фельденкрайз), ортопеды, ревматологи и другие специалисты в области физической и реабилитационной медицины – все они принимают участие в предоставлении первичного лечения пациентам, страдающим острыми болями в нижней части спины. Все зависит от того, к кому пациент изначально обратился. Важно, чтобы как информация, предоставляемая пациенту, так и лечение были последовательными во всех областях и чтобы все участники действовали при полном сотрудничестве. Если врач, к которому пациент обратился, изначально не в состоянии купировать болевой синдром и установить диагноз, пациент направляется в специализированную "Клинику боли". Чаще всего в "Клиниках боли" принимают специалисты по анестезии или невропатологи, реже ортопеды. Основные рекомендации для диагностики острых болей в нижней части спины: 1. Соберите полный анамнез и проведите релевантное физикальное обследование. 2. При физикальном обследовании: попросите пациента в рамках обследования указать на болевую точку и притронуться к ней. 3. Если при выяснении процесса боли можно распознать радикулитный синдром, желательно провести более обширное физическое обследование, включающее проверку неврологических симптомов. 4. Обратите внимание на психо-социальные факторы, если уже при первичном опросе Вы думаете, что обнаружили психологические проблемы. 5. Не следует проводить обследования (рентгенографию, КТ, МР и сканирование костей) в качестве рутинного обследования при диагностировании болей в нижней части спины неопределенного происхождения (т.е. если нет неврологических симптомов при физикальном обследовании). 6. Как сбор анамнеза, так и обследование играют важную роль в налаживании контакта, создании доверия между врачом и пациентом в его успокоении и нормализации состояния, что способствует излечению. 7. Заново проведите оценку больных, состояние которых не улучшилось, либо ухудшилось после первого посещения и назначения симптоматического лечения первой линии. 8. Проведение диагностической классификации является первичной основой для принятия решения. Первичное лечение острых болей в нижней части спины предназначено для того, чтобы: 1. Предоставить пациенту соответствующую релевантную информацию, поощрить его и укрепить в нем веру, что боль в нижней части спины не является серьезной болезнью. Если этого не сделать – могут возникнуть психологические проблемы, которые не позволят получить удовлетворительного результата от лечения и будут содействовать переходу болей в хронические. У подавляющего большинства пациентов при правильном подходе наблюдается быстрое выздоровление. 2. Рекомендовать пациенту вести, по возможности, активный образ жизни и, как можно скорее, вернуться к обычной деятельности, в том числе и на работу. Активный образ жизни является наиболее действенным лечебным средством при болях в нижней части спины неясной этиологии. 3. Не следует применять пассивные методы лечения (такие, как отдых в постели, массаж, лечение УЗ волнами, электролечение, использование лазера и растяжка) в качестве единственного средства, т.к. эти методы усиливают опасность возникновения привыкания человека к состоянию болезни и ее перехода в хроническую. Данные рекомендации, относятся, в основном, к болям, приводящим к ограничению деятельности, или к пациентам, нуждающимся в медикаментозном лечении. Пациенты, в отношении которых имеется подозрение на наличие тяжелой патологии, необходимо направить к специалистам на вторичное медицинское обследование (ортопеды, невропатологи). Рекомендации к лечению острых болей в нижней части спины или болей неизвестного происхождения. 1. Следует предоставить соответствующую информацию и помочь пациенту в ослаблении его тревожного психологического состояния. 1. Не рекомендовать отдых в постели как лечение. 2. Рекомендовать больным заниматься активной деятельностью и продолжать вести обычный образ жизни, в том числе работать, если это возможно. 3. При наличии болевого синдрома рекомендовать не совершать ряд определенных физических упражнений. 4. Выписать болеутоляющие средства, для приема в определенные промежутки времени; в первую очередь Парацетамол, во вторую очередь NSAIDS (нестероидные противовоспалительные препараты). 5. Как один из способов лечения, можно применить, местное согревание (8 часов в сутки в течение нескольких дней). 6. Следует взвесить проделывание манипуляций с позвоночником у пациентов, которые не могут вернуться к нормальной деятельности (направление к специалистам по альтернативной медицине). 7. Не лечите пациентов, страдающих острыми болями в нижней части спины эпидуральными инъекциями стероидных препаратов, упражнениями для спины, бихевиористскими методами лечения, растяжками, массажем и чрескожной электростимуляцией нерва (TENS). 8. Многопрофильные программы лечения, проводимого в рамках рабочей занятости, возможны для работников с подострыми болями в нижней части спины, получающих освобождение от работы более чем на 4-8 недель. В заключение следует сказать, что в настоящее время в Израиле имеются четкие указания по диагностике и лечению болей в нижней части спины, которые однозначно рекомендуют лечащему врачу не усугублять ситуацию, т.е. если пациент пришел на прием по этому поводу – прежде всего, собрать анамнез и провести физикальный осмотр. Если нет неврологических нарушений – рекомендовать пациенту продолжить его обычную жизненную активность, а если боли этому мешают – назначить медикаментозное лечение для их уменьшения. Только если боли не проходят в течение 10-14 дней – назначить рентгеноскопическое обследование – CT или МRI. Действенность этих указаний признана многопрофильной интернациональной группой специалистов мирового класса по лечению и исследованию в данной области. Необходимо отметить, что клинические алгоритмы не подменяют клинические соображения и личное знакомство с пациентом, а лишь являются вспомогательным средством для поддержки принятых решений посредством краткого, но четкого сообщения об имеющихся научных сведениях, относящихся к данной проблеме. Одна из самых серьезных проблем, с которыми мы сталкиваемся у пациентов с болями в нижней части спины – назначение оперативного, часто срочного лечения пациентам с грыжей межпозвоночного диска. Диагностирование грыжи межпозвоночного диска – ни в коем случае, не является индикацией для хирургического лечения! По нашему многолетнему опыту большая часть пациентов, которым назначено хирургическое лечение из-за грыжи межпозвоночного диска – в таком лечении не нуждаются.

Лечение злокачественных опухолей молочной железы у женщин

Лечение злокачественных опухолей молочной железы у женщин (определение предпочтительности лечения: химиотерапия, хирургия, радиотерапия, гормонотерапия)
Рак молочной железы — злокачественная опухоль, возникающая при перерождении нормальных клеток молочной железы в раковые.
Частота (эпидемиология). По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется от 1 до 1.3 миллиона случаев этого заболевания. Опухоль молочной железы занимает первое место среди всех злокачественных новообразований у женщин. Может возникать в любом возрасте, но чаще всего встречается у женщин в возрасте от 45 до 65 лет. Очень редко встречается у мужчин. В США, согласно статистическим данным, каждая 8-я женщина на протяжении жизни страдает этим заболеванием, то есть, риск заболеть – 12%. В Японии этот показатель в 6-ть раз меньше. В странах, где на государственном уровне в течение десятилетий проводится скрининг по выявлению рака молочной железы (на его ранних стадиях), отмечено значительное снижение смертности от этого заболевания, несмотря на тот же процент заболеваемости.
Причины развития рака груди. В каждом конкретном случае невозможно однозначно сказать, почему он возник. Известно, что причиной появления раковых клеток являются мутации в нормальных клетках молочной железы. Под действием канцерогенов клетки превращаются в раковые. Считается, что проходит от 5 до 20 лет, пока опухоль достигает размера 5 мм, который могут определить современные методы диагностики. Считается, что около 10% злокачественных опухолей молочной железы имеют наследственную природу (генетическое предрасположение).
Факторы риска:
1. Большинство из известных факторов риска имеют отношение к выделению и воздействию гормонов яичников – эстрогенов. Обычно это повышенный уровень эстрогенов или их относительное преобладание по сравнению с другими гормонами.
2. Отсутствие лактации.
3. Нарушение деятельности щитовидной железы.
4. Нарушение работы надпочечников.
5. Замечено, что чаще встречается у женщин с нарушениями менструального цикла.
6. Женщины, у которых прямые родственники (мать, сестра) заболели раком молочной железы, подвержены риску заболеть в 5-7 раз чаще (данные приведены по источникам из разных стран).
7. У не рожавших и поздно рожавших женщин – риск заболевания увеличивается.
8. Воздействие ионизирующей радиации, значительно повышает риск заболевания.
9. При раннем наступлении менструального цикла и поздней менопаузе – риск заболеть увеличивается.
Важно заметить, что фактор риска снижается у родивших до 18-ти лет, а так же с увеличением количества родов.
Предраковые состояния — Мастопатия или фиброаденоматоз – это группа заболеваний (их около 30), считающиеся дисгормональными дисплазиями.
Все дисгормональные гиперплазии молочной железы делят на узловатые и диффузные формы. В зависимости от преобладания фиброзной или железистой ткани, узловатые гиперплазии могут называются фиброаденомами или аденомами. Фиброаденома встречаются значительно чаще и имеет довольно характерную клиническую картину. При пальпации она легко определяются в виде хорошо отграниченных округлых или полусферических образований эластичной консистенции, обычно располагающихся во внеареолярной зоне в верхних отделах молочной железы. Их величина колеблется от нескольких миллиметров до 5 см в диаметре. Различают: зрелые фиброаденомы — небольших размеров, плотноэластической консистенции, медленно или вовсе не увеличивающихся, и незрелые — более значительных размеров, с мягкоэластической консистенцией и наклонностью к прогрессивному росту. Зрелые фиброаденомы встречаются преимущественно в возрасте 20-40 лет и требуют хирургического лечения — частичной резекции молочной железы. Незрелые фиброаденомы наблюдаются у молодых девушек, находящихся в периоде полового созревания. Эти фиброаденомы нередко исчезают сами по себе без всякого лечения после установления регулярного менструального цикла. Аденома молочной железы чаще всего возникает у девушек и молодых женщин (15-20 лет), весьма напоминает по виду незрелые фиброаденомы, т. е. представляет собой четко очерченную опухоль, не связанную с кожей, мягко эластичной консистенции. Лечение – хирургическая резекция. Киста молочной железы является одним из многочисленных проявлений локализованного фиброаденоматоза. Почти все кисты образуются из протоков или альвеол железы и выглядят, как гладкостенная камера, заполненная жидкостью бурого или темного цвета. Кисты могут быть одиночными диаметром около 3 см или, что наблюдается чаще – множественными мелкими, сливающиеся и образующие многокамерную кисту. Множественные и многокамерные кисты имеют вид четко очерченных округлых уплотнений с гладкой поверхностью, напряженной консистенции, обычно без связи с кожей, за исключением инфицированных кист с воспалительными изменениями и покраснением кожи над ними. Внутрипротоковые папилломы также одно из проявлений фиброаденоматоза, заключающееся в развитии сосочков различного строения, выступающих в просвет протока молочной железы. Заболевание проявляет себя различного рода выделениями (кровянистыми или прозрачными желтоватыми) из соска. Их лечение — хирургическое удаление.
Проявления. Основным проявлением рака молочной железы на ранних стадиях является наличие образования, отличающееся по консистенции от ткани самой железы. Это образование выявляет либо сама женщина, либо оно выявляется при маммографии, УЗИ или других методах исследования. При отсутствии лечения опухоль увеличивается в размерах, прорастает в кожу и/или грудную стенку. Через сеть лимфатических сосудов опухолевые клетки попадают в ближайшие лимфоузлы. Часто первым проявлением опухоли являются кровянистые выделения из соска.
Диагностика. Основным методом раннего выявления рака молочной железы является маммография. Маммография, представляющая собой рентгеновское исследование, позволяет выявить опухоль от 4 мм в диаметре. Регулярное проведение этого исследования позволяет обнаружить опухоль на ранней стадии ее развития. При наличии образования в молочной железе, для подтверждения диагноза проводят обследование с помощью ультразвука (УЗИ) и пункции молочной железы (FNA). В каждодневной практике к онкологу чаще всего обращается сама женщина, которая заметила образование в своей груди. Для оценки распространенности процесса используются позитронно-эмиссионная томография в комбинации с изотопным сканированием костей. Диагностикой и лечением злокачественных опухолей молочной железы в Израиле занимаются специалисты, прошедшие соответствующую подготовку именно в этой области (Breast Servis). Такая служба включает в себя: хирургов, онкологов, рентгенологов, психологов, генетиков. При такой концентрации специалистов, находящихся «под одной крышей», все инструментальные и лабораторные методы обследования, направлены на раннее выявление рака молочной железы, позволяя быстро провести обследование. Очень важным фактором является то, что при обследовании пациентка в течении нескольких дней получает консультацию хирурга, онколога, генетика, психолога. Обращение в такие клиники, позволяет выявить злокачественный процесс в груди на ранней стадии. Хорошо известный факт – чем раньше обнаружено злокачественное новообразование, тем выше шансы на полное излечение. Женщины должны знать, что более 80% обнаруженных новообразований в молочной железе, являются доброкачественными, но если на маммограмме будут выявлены подозрительные участки, врач обязательно назначит дополнительное обследование и этого не нужно пугаться. Благодаря такому комплексному подходу к диагностике онкологических заболеваний молочной железы, израильские маммологи выявляют опухоли в самом зачатке своего развития. При таком подходе злокачественные заболевания молочных желез перестают быть для женщин приговором.

Лечение рака молочной железы – комбинированное. Прежде всего производится удаление самой опухоли (лампэктомия) и, если есть подозрения на метастазированное поражение лимфатических узлов – они удаляются. Операция по удалению опухоли груди в Израиле всегда проводится щадящими методами. Органосохраняющее лечение подразумевает сохранение органа. Так, в случае рака молочной железы, выполняются операции, при которых удаляется только та часть молочной железы, в которой находится опухоль, но обязательным компонентом такого подхода является проведение дополнительных методов лечения. В последние годы всё чаще и чаще перед хирургическим удалением опухоли назначают курс химиотерапии. Некоторые виды опухоли настолько чувствительны к этому виду лечения, что после химиотерапии просто исчезают. Поэтому перед химиотерапией очень часто производится обозначение опухоли с помощью клипов. Даже если опухоль исчезла – хирургическое лечение обязательно. Удаляются участки ткани вокруг опухоли. После курса химиотерапии назначается локальная радиотерапия. По последним собранным статистическим данным, радиотерапия уменьшает возможность появления местного рецидива на 55-60%. Кроме того каждая опухоль проверяется на наличие рецепторов на гормон эстроген. Если результат положительный, то сразу после химиотерапии назначается гормонотерапия. По различным источникам, назначение гормонотерапии снижает рецидив опухоли еще на 30-50%.
Одна из серьезных проблем лечения злокачественных опухолей молочной железы в России является то, что российские хирурги продолжают проводить радикальные операции по удалению опухоли, то есть удаляют всю железу, лимфатические узлы и даже часть грудной мышцы, а иногда и всю мышцу. В западных странах такие операции не проводят уже почти 40 лет! Доказано, что применение химио-, радио-, гормонотерапии и, по необходимости иммунотерапии у женщин, перенесших локальное удаление опухоли, не уменьшает шансы на выздоровление, при этом, оставляя ей возможность полноценно двигать рукой, то есть не ограничивает физические функции. И это в дополнение к тому, что радикальное удаление груди подавляет женщину чисто психологически. Ведь удаление груди забирает у женщины часть ее женственности, ее сексуальности, что сильно действует на психологический компонент. Известно, что пациентки, прошедшие радикальные операции по удалению опухоли молочной железы, намного чаще страдают различными депрессивными расстройствами (выше 50% случаев) в сравнении с женщинами, которые прошли щадящую операцию (до 25% случаев). Здесь следует отметить, что результаты лечения рака молочной железы в Израиле – один из лучших в мире. И это при применении щадящих методов лечения.

Предотвращение рака молочной железы. Это, прежде всего, самообследование – один из важнейших факторов, помогающих в ранней диагностике. Следует заметить, что большинство специалистов рекомендует проведение самообследования раз в месяц в первую неделю после окончания менструации. Женщины, прошедшие менопаузу, должны выбрать для проверки определенный день месяца. Считается, что постоянно проверяющая себя женщина, может определить опухоль размером 0,5 см. При обучении самообследованию следует фиксировать внимание женщины и ее партнера на следующем:
• изменение формы соска
• появление «ямочек» на коже, при подъеме рук над головой
• изменение формы груди
• постоянные неприятные ощущения в одной из молочных желез
• появление кровянистого отделяемого из соска
• увеличение подмышечных лимфатических узлов, обычно со стороны, прощупывания опухоли.
В профессиональной литературе появляется много сообщений о том, что у женщин подвергающихся регулярному профилактическому осмотру (т.е. диагноз ставится на ранних стадиях) – смертность от этого заболевания на 30-50% ниже, чем у тех, кто такие осмотры не проводил. Особенно очевидны данные, полученные при наблюдении за женщинами во время менопаузы, получающими гормоно-заменительное лечение (ГЗЛ). Известно, что у женщин, получающих ГЗЛ, заболеваемость раком груди на 30% выше, чем у не получающих такое лечение. Так как этот факт хорошо известен, такие женщины находятся под постоянным наблюдением. Диагностика рака груди в этой группе – всегда на ранних стадиях. Своевременно проводимое лечение привело к тому, что продолжительность жизни у женщин получающих ГЗЛ и заболевших раком груди точно такая же, как и у женщин их возрастной категории, у которых этого заболевания нет. В данном случае факты говорят сами за себя. Доказано, что если рак груди определен в начальной стадии – излечение происходит в 95% случаях. Если размер опухоли достигает 2 см. – излечиваются 80%. Известно, что занятие спортом на 1/3 снижает риск заболевание раком груди. Поэтому занятия физкультурой рекомендовано всем.
Еще одним преимуществом лечения рака молочной железы в Израиле является использование новейшей технологии определения возможности рецидива опухоли с помощью теста Onco/ype DX. Несмотря на все усилия, предпринимаемые в процессе лечения, рак молочной железы все же может рецидивировать. Это может случиться, как по прошествии нескольких месяцев, так и лет, после его первичного выявления и лечения. Даже маленькие и, имеющие четкую локализацию опухоли, которые лечить легче, могут оказаться очень агрессивными и распространяться на другие области за пределами молочной железы и это распространение не всегда можно обнаружить посредством самых современных существующих диагностических методов. Onco/ype DX – это тест, целью которого является точное и количественное определение вероятности рецидива рака молочной железы. Результаты обследования дают лечащему врачу инструмент для планирования дополнительного лечения на ранней стадии заболевания, т.е. возможность провести более агрессивное лечение уже в начальных стадиях болезни для предотвращения ее распространения. Ведь для того, чтобы принять решение относительно программы лечения и степени его агрессивности, прежде всего, учитывается возможность того или иного вида лечения снизить вероятность рецидива. Как это работает? Каждая злокачественная опухоль молочной железы имеет свои определенные биологические характеристики — эти отличия зависят от степени экспрессии определенных генов. Oncotype DX определяет степень экспрессии этих конкретных генов, влияющих на распространение опухоли. Лабораторные анализы, производимые на образцах опухоли, направлены на то, чтобы собрать как можно более полную информацию о специфических свойствах опухоли у каждой конкретной женщины и создать программу ее индивидуального лечения, основанную на этих специфических характеристиках. Все полученные результаты экспрессии генов обрабатываются при помощи математической формулы. Ответ выдается в виде шкалы риска возникновения рецидива. Результаты теста Onco/ype DX представляются в виде распределения частоты рецидивов (Recurrence Scoretm) по шкале от 0 до 100. Эти результаты показывают индивидуальную вероятность возникновения рецидива рака молочной железы в течение 10 лет с момента его первоначального обнаружения. Для проведения теста Oncotype DX требуется небольшое количество опухолевой ткани, извлеченной во время операции. Эта опухолевая ткань отправляется в лабораторию в США (центр Genomic Health). Проведение данного теста не требует от пациентки личного участия или дополнительных медицинских манипуляций. На сегодняшний день Onco/ype DX является единственной проверкой, которая позволяет точно предсказать риск рецидива. Результаты теста дают врачу индивидуальную и количественную оценку вероятности рецидива опухоли и позволяют выработать программу лечения, оптимальную для каждой отдельной пациентки.

Длительное необъяснимое повышение температуры

Длительное необъяснимое повышение температуры

Температура неясной причины. В 1961 году группа исследователей под руководством профессора Петерсдорфа определила «лихорадку неизвестного происхождения» (fever of unknown origin, далее: ЛНП) как температуру выше 38.3°С, которая при повторных измерениях не снижается более трёх недель, и причина которой не была выявлена после недельной госпитализации. Это определение прочно вошло в клиническую практику. Считается, что почти 200 патологических состояний могут привести к ЛНП.
Большинство диагнозов можно разделить на несколько больших категорий. Доля каждой категории со временем изменяется. Это связано с введением в клиническую практику новых диагностических методик. Легче всего диагностируются инфекционные заболевания и злокачественные опухоли.
Классификация патологических состояний, вызывающих ЛНП. Большинство исследователей этой проблемы отмечают три главные причины:
1. Инфекционные болезни.
2. Злокачественные опухоли.
3. Неинфекционные воспалительные заболевания.
Кроме этого, добавляют:
1. «Ложную» температуру.
2. Температур, возникающую в результате приёма лекарств.
3. «Естественную» температуру.
Среди врачей-специалистов отсутствует единое мнение относительно того, какие болезни относятся к категории неинфекционных воспалений. В любом случае, большинство исследователей включает в них аутоиммунные заболевания, такие как васкулит, гранулематозные заболевания саркоидоз, болезнь Крона, тиреоидит и темпоральный артериит.
Распределение между различными категориями ЛНП. В последние годы произошло изменение в распределении различных категорий. Наблюдается снижение количества инфекционных диагнозов (от 36% в 1950 году до 25% в 1990 году) и опухолей (от 19% в 1950 году до 14.5% в 1990 году), в то время как количество диагнозов воспалительных заболеваний возросло за последние 40 лет на 7%, а количество случаев температуры без диагноза возросло на 21%. В недавно опубликованном одном из самых значительных исследований на эту тему, выполненном в Бельгии, приводятся следующие диагностические данные:
• диагностирование болезни после трёх дней госпитализации было произведено у 23% пациентов.
• через четыре дополнительных дня были диагностированы ещё 13% случаев.
• через неделю диагноз был поставлен среди ещё 30% пациентов.
• у 34% пациентов, несмотря на выполнение всех диагностических процедур, диагноз не был поставлен.
Распределение категорий выявило, что:
• 30% было вызвано инфекционными заболеваниями.
• 15% было вызвано опухолевыми процессами.
• 20% иных заболеваний.
Изменение «к лучшему» при диагностике инфекционных заболеваний и опухолей объясняется использованием новых рентгенологических технологий, вошедших в каждодневную клиническую практику, включая ультразвук, CT, MRI. Прекрасным примером является диагностика бактериального эндокардита посредством экокардиографии через пищевод. Нет сомнения, что в будущем мы будем наблюдать возрастание количества диагностированных инфекционных и онкологических заболеваний. Причина в том, что в настоящее время ведутся очень масштабные разработки методик раннего распознавания этих заболеваний. Например, в ближайшем будущем появится возможность проводить быстрые диагностические тесты, такие как антигенный анализ и полимеразная цепная реакция (Polymerase Chain Reaction — PCR) и также применение техники быстрых посевов для эпидемиологической диагностики.
Новые определения ЛНП. В 1991 году было предложено два существенных изменения определения, ранее предложенного группой профессора Петерсдорф. Первым предложением было разделять между классической лихорадкой неясного происхождения, с одной стороны, и нозокомиальной ЛНП, лихорадкой вследствие нейтропении и вследствие инфекции ВИЧ. Это изменение в определениях объяснялось тем, что протекание заболевания в трёх последних категориях является иным, при нём имеется больше инфекций, опухолей и температуры как реакции на лекарственное лечение, и состояние этих пациентов быстро ухудшается из-за нарушения функции иммунной системы. В таких случаях является оправданным эмпирическое антимикробное лечение в противоположность принятому методу лечения при классической ЛНП, которая данного метода лечения не поддерживает. Второе изменение включало в себя предложение об изменении способа выявления диагноза – три амбулаторных посещения или три дня госпитализации. Амбулаторное наблюдение дает возможность семейным врачам, без необходимости госпитализировать каждого такого пациента, выявить начальную картину проявления ЛНП. Трёхдневная госпитализация позволяет получить ответы на бактериологические и серологические лабораторные анализы. Отсутствие единообразного критерия при измерении температуры может привести к различию показаний около 2 градусов, поэтому решено, что температура измеряется во рту, в утренние часы, и она равна или превышает 37.2 градусов Цельсия. Длительная невысокая температура с признаками воспаления (такими, как быстрое оседание эритроцитов или повышение уровня С-реактивного белка) может оказаться результатом любых болезненных состояний, которые находятся в спектре ЛНП. Но длительная невысокая температура без признаков воспаления, в основном, по суточному ритму, причисляется в большинстве случаев к «естественной» температуре, что подразумевает длительную или перемежающуюся немного повышенную температуру до 38 градусов, без наличия болезненного состояния, в основном, у молодых женщин, которая может сопровождаться чувством усталости, нарушениями сна, неопределёнными болями и нарушениями функционирования кишечника.

Наиболее распространенные диагнозы, встречающиеся у детей. Основной причиной ЛНП у детей являются инфекции. При проведённом в Англии наблюдении за детьми от 8 до 16 лет, госпитализированных вследствие высокой температуры (часть из них также страдала судорогами) было обнаружено, что 22% из них страдали от серьёзного инфекционного заболевания, диагностированного с помощью микробиологического анализа крови или при рентгенологическом обследовании.
Основными диагнозами были:
1. Воспаление лёгких.
2. Менингит.
3. Инфекция мочевыводящих путей.
4. Заражение крови (Сепсис).
5. Абсцесс в мозгу.
В другом исследовании было обнаружено, что 9% младенцев до трёх месяцев с температурой страдали инфекцией мочевыводящих путей, а часть из них также страдали сепсисом. Группами риска для этой инфекции были необрезанные мальчики, факторами риска — величина температуры и её продолжительность более 24 часов. В дополнительном исследовании была обнаружена заражение крови среди 2.1% детей возрастом от двух месяцев до двух лет, которые при высокой температуре страдали судорогами, главным образом, вследствие воспаления легких, и среди детей возрастом до 6 лет.
Основные причины инфекционных заболеваний при ЛНП
1. Бактериальные:
• Абсцессы в брюшной полости, вследствие ушиба, дивертикулита и предыдущих операций.
• Туберкулёз.
• Инфекция мочевыводящих путей: в основном у детей.
• Эндокардит: в последнее время наблюдается увеличение числа этого заболевания.
• Инфекция желчных путей, например, холангит, без всяких симптомов, в основном, у людей преклонного возраста.
• Остиомиелит вызывает, в большинстве случаев, локальную боль, подобную мышечной боли.
• «Пещерная лихорадка», причиняемая Borrelia recurrentis.

2. Вирусные
• У ВИЧ-инфицированных пациентов: около 75% случаев высокой температуры связаны с инфекцией, вызванной микобактериями или CMV, 25% лимфомами.
• Вирусы герпеса, как EBV, так и CMV могут вызвать продолжительную температуру с общими нелокализованными жалобами, главным образом, у пожилых людей. В большинстве случаев существует лимфаденопатия, которую сложно обнаружить из-за маленьких желез.
• Грибки, распространённые на теле из-за угнетенного иммунитета, использования антибиотиков широкого спектра, венул внутри кровеносных сосудов (для инфузий). Распространённым грибком является Candida albicans.
• Паразитарные заболевания, типа токсоплазмоза, а также малярия и амёба.
• Реакции, как, например, Q-fever.
• Хламидия, как пситтакоз, передаваемая попугаями или голубями.

3. Онкологические заболевания с проявлением ЛНП
• Лимфомы Ходжкина и не-Ходжкина, которые часто вызывают температуру, ночное потоотделение и потерю веса. В большинстве случаев, при проведении гематологического анализа крови обнаруживается анемия.
• Лейкемии.
• Солидные опухоли, в основном, renal cell carcinoma. Её единственным симптомом на первой стадии является высокая температура. В большинстве случаев также отмечается анемия и повышенное РОЭ. Температура может быть первым выражением присутствия таких опухолей, как аденокарцинома различных локализаций с метастазами и без них.

4. Аутоиммунные заболевания и васкулиты:
• SLE (Systemic lupus erythematosus), лёгкий для диагностики вследствие положительной находки ANF.
• Juvenile rheumatoid arthritis – характеризуется температурой с высокими пиками, сыпью без зуда, болями в суставах и мышцах и лимфоаденопатией. В большинстве случаев присутствует также лейкоцитоз, анемия, осязаемая РОЭ и нарушения функционирования печени.
• Ревматоидный артрит и другие заболевания соединительной ткани
• Темпоральный артрит с температурой, головной болью, клаудикацией челюсти, нарушениями зрения, потерей веса, усталостью, кашлем и мышечной болью у большинства больных. В лабораторных анализах обнаруживается нормоцитная, нормохромная анемия и повышенное РОЭ. Диагноз ставится посредством биопсии темпоральной артерии.
• Ревматическая полимиалгия с симметричными болями и напряжением поясничных и проксимальных мышц, в основном, в области шеи, таза и бёдер. Более тяжёлые жалобы по утрам. Диагноз является только клиническим.
• Polyarteritis nodosa, которая поражает артерии маленьких мышц, вдвое более часто встречается у мужчин, чем у женщин. Диагноз ставится, когда встречаются следующие три явления: мононеврит, мышечная боль с чувствительностью, Livedo reticularis (ретикулярная сыпь красноватого или голубоватого цвета, которая исчезает при нажатии), боль или чувствительность в яичках, снижение функционирования почек, потеря веса свыше 4 кг, диастолическое давление свыше 90 мм, положительный тест на гепатит В, аневризмы при ангиографии и обнаружение лейкоцитарной инфильтрации в средние или малые артерии при биопсии.

Гранулематозные заболевания с проявлением ЛНП:
1. Болезнь Крона: основная причина ЛНГ при заболеваниях пищеварительной системы. Диагноз ставится посредством проведения биопсии.
2. Гранулематозный гепатит: температура может сопровождаться лёгким увеличением печени, болями в суставах и мышцах на протяжении многих лет. Прогноз является положительным, и большая часть больных выздоравливает без лечения.

Другие заболевания и лекарственные препараты, приводящие к ЛНП:
1. Температура в результате приема лекарств, в основном, антибиотиков: aldomin, chinidin и hydentoin.
2. FMF (Familial Mediterranean Fever, Семейная Средиземноморская Лихорадка) – эпизоды температуры с болями в животе.
3. Гипертироидизм и подострый тиреоидит.
4. Лёгочная эмболия или скрытый тромбофлебит.

Диагностика ЛНП. Для диагностики ЛНП предложено большое количество диагностических протоколов. Шанс диагностирования классических распространённых заболеваний при их выполнении довольно высок. Сюда следует прибавить высокое процентное соотношение положительных результатов, таких как серологические тесты, на выявление антител класса IgM к ЦМВ (цитомегаловирусу), бруцеллёзу, боррелиозу и др. С относительной лёгкостью можно исключить ложную температуру, температуру как результат приема лекарств и «естественную» температуру. Но, как было указано выше, есть много довольно редких заболеваний, ведущих к ЛНП, которые определить сложно, поэтому одним из подходов к ЛНП, когда диагноз еще не поставлен, это «только наблюдение» за пациентами, которые находятся в удовлетворительном состоянии. Причина связана с благоприятным прогнозом. В большинстве случаев температура проходит без всякого лечения.

При сборе анамнеза необходимо обратить особое внимание:
1. Проявление симптомов: температура, потеря веса, ночное потоотделение, головные боли, сыпь.
2. Регистрация всех жалоб в прошлом, настоящем, включая операции и психозаболевания.
3. Получение подробной информации о: семейной истории, прививках, трудовой деятельности, путешествиях (за границу, включая посещение пещер), питании (включая употребление молочных продуктов), лекарствах (также, выдаваемые без рецепта), половых контактах, привычках в часы досуга, контактах с животными.
При физикальной проверке необходимо обратить внимание:
1. Измерение температуры и исключение «ложной» температуры.
2. Измерение температуры несколько раз в присутствии медицинской сестры.
3. Рекомендуется использовать электронный термометр.
4. Характеристики лихорадки (длительная, ремитирующая или перемежающаяся).
5. В большинстве случаев, кроме малярии, нет корреляции между видом лихорадки и специфическим заболеванием.
6. При таких болезнях, как бруцеллёз, пещерная лихорадка (бореллиоз), семейная средиземноморская лихорадка, простатит, холангит, болезнь Крона, Ювенильный ревматоидный артрит, рак кишечника, и при таких злокачественных заболеваниях крови, как болезнь Ходжкина, имеют место повторные эпизоды лихорадки.
7. Следует проводить физикальную проверку при каждом повторном посещении и, главным образом, обращать внимание на сыпи, изменение характера шумов в сердце, признаки воспаления суставов, чувствительность в животе, необходимо искать увеличение лимфатических желез, изменения глазного дна и неврологические нарушения.
Варианты диагностических процедур при наличии ЛНП. Недавно группой канадских исследователей был предложен единый протокол первой стадии проверки, который довольно быстро вошёл в клиническую практику в странах Северной Америки. Он подразумевает выполнение следующих анализов, естественно, только после составления анамнеза, физикальной проверки и прекращения приёма лекарств:
1. Полный гематологический анализ крови, включая дифференциальный.
2. Анализ кровяного мазка.
3. Полный химический анализ крови.
4. Анализ мочи.
5. Посевы крови (три раза) и посев мочи (три раза).
6. ANF и RF.
7. Антитела к ВИЧ.
8. Антитела класса IgM к EBV (Epstein-Barr Virus) и CMV (цитомегаловирус).
9. В случае необходимости антитела к Q-fever (Q-лихорадки).
10. Серологию гепатита.
11. Снимок грудной клетки.
12. РОЭ и 12 С-реактивный протеин.

Эта группа так же предлагает сделать СТ брюшной полости. Эта проверка, в основном, является эффективной для диагностики абсцессов в брюшной полости и лимфопролиферативных патологий. Она может внести свой вклад в диагностирование около 20% случаев. Некоторые специалисты добавляют компьютерный снимок грудной клетки, в основном, для пожилых пациентов. После первых двух этапов предлагается провести обследование всего тела посредством Technetium (Технеция) для выявления очага воспаления. Бельгийская группа «Knockaert», опубликовавшая результаты многочисленных исследований по вопросу ЛНП, рекомендует FDG-PET (Fluoro Deoxy-Glucose Positron-Emission-Tomography). Удобной для выполнения проверкой является также ультразвук брюшной полости, даже при отсутствии абдоминальных симптомов. Проверка MRI (МРТ) является эффективной при подозрении на остеомиелит. В последние годы всё чаще диагностируются случаи эндокардита, в основном, в подострой форме. 20% процентов случаев связаны с пролапсом задней створки митрального клапана, и поэтому иногда слышен «клик», иногда лёгкий систолический шум, иногда и то, и другое, а иногда нет никакой звуковой находки. В случае подозрения на SBE (подострый бактериальный эндокардит) желательно сделать эхокардиограмму, (предпочтительно через пищевод). Дополнительная проверка — это Доплер сосудов ног для исключения глубокого венного тромбоза. В ряде исследований было обнаружено, что можно диагностировать эту проблему среди 2%-6% случаев ЛНП. Можно провести такие дополнительные проверки такие, как биопсия костного мозга и печени, повторяющиеся посевы крови для исключения подострого бактериального эндокардита и диагностическую лапароскопию. Но это уже на более поздней стадии диагностики.

Пациенты пожилого возраста с проявлениями ЛНП. Спектр заболеваний, которые могут привести к ЛНП у людей пожилого возраста, является иным, чем у более молодых пациентов и детей.
Распространёнными заболеваниями являются:
1. Темпоральный артрит.
2. Туберкулёз.
3. Лёгочная эмболия.
4. Рак толстой кишки.
5. Злокачественные заболевания крови (в основном, лейкемия, болезнь Ходжкина и миелома).
В большинстве диагноз ставится без особых трудностей. Из-за сложностей пройти весь ряд проверок в пожилом возрасте можно сконцентрироваться, в основном, на проверках для диагностирования или исключения распространённых в этом возрасте заболеваний, не забывая при этом проверить приём лекарств, которые могут привести к лихорадке.

Есть ли оправдание эмпирическому лечению без постановки диагноза? По данному вопросу мнения расходятся. Некоторые клиницисты утверждают, что в случае ухудшения общего состояния вследствие лихорадки оправданным является предпринять лечение антибиотиками. Большинство сторонников этого поддхода предпочитают использование тетрациклинов. Хорошие результаты эмпирического лечения не всегда свидетельствуют о диагнозе, так как во многих случаях ЛНП температура проходит без всякого лечения. Некоторые исследователи, вступающие против такой политики лечения, утверждают, что лечение антибиотиками может притупить симптомы и помешать постановке правильного диагноза при патологических состояний, которые требуют специфического и длительного лечения. Что тоже является правильным.

Подведение итогов. В наши дни принято определять ЛНП как температуру, которая измеряется во рту, в утренние часы, равная или превышающая 37.2оС на протяжении минимум 10 дней. Низкая длительная температура без признаков воспалительного процесса, в основном, по суточному ритму, обычно причиняется «естественной» температурой (длительная или перемежающаяся слегка повышенная температура до 38 градусов, без какого-либо патологического состояния, главным образом, у молодых женщин, которая может сопровождаться усталостью, нарушениями сна, неопределёнными болями и нарушениями деятельности кишечника), синдромом хронической усталости или фибромиалгией. Основным фактором ЛНП у детей являются такие инфекции, как воспаление лёгких, менингит, инфекция мочевыводящих путей, сепсис и абсцесс в мозгу. Так как ЛНП причиняется, в основном, бактериальными и вирусными инфекциями, гематологическими и солидными опухолями, васкулитом, лекарствами, тиреоидитом, тромбофлебитом и лёгочной эмболией, анамнез должен включать в себя детали обо всех заболеваниях в прошлом и настоящем, прививках, трудовой деятельности, путешествиях, лекарствах, половых контактах, занятиях в часы досуга и контактах с животными. При проверке следует выполнить анализ крови, РОЭ, химию, кровяной мазок, анализ мочи (общий и посев), посевы крови, если возможно, антитела на ВИЧ, цитомегаловирус, Epstein Barr virus (Вирус Эпштейна-Барра), Q-fever (Q-лихорадки), серология на антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор, С-реактивный протеин и гепатит, а также снимок грудной клетки.
Для продолжения обследования рекомендуются выполнение дополнительных проверок:
1. СТ или УЗИ брюшной полости, снимок грудной клетки,
2. Сканирование тела
3. Различные методы MRI
4. Необходимо исключить эндокардит, который в последние годы перестал быть редким заболеванием.
5. Можно также выполнить Доплер сосудов ног для исключения тромбофлебита.
6. Если диагноз все же не поставлен, и состояние пациента требует врачебного вмешательства, его следует госпитализировать для проведения таких проверок, как многократные бакпосевы мочи и крови, проверка мазка, костного мозгыа, биопсия печени, а также лапароскопии.
Выводы: Распространёнными болезнями у людей пожилого возраста являются, в основном, темпоральный артрит, туберкулёз, лёгочная эмболия, рак толстой кишки и гематологические злокачественные заболевания (в основном, лейкемия, болезнь Ходжкина и миелома). Диагностические проверки должны сосредоточиться на утверждении или исключении данных заболеваний. Некоторые врачи оправдывают эмпирическое лечение антибиотиками в лёгких случаях ЛНП, курс антитуберкулёзной терапии и стероиды. Другие, в противоположность утверждают, что такое лечение может приглушить симптомы заболевания и помешать подходящему лечению.

Лечение язвенной болезни и гастритов

Лечение язвенной болезни и гастритов, вызываемых микробом ХП (Helicobacter Pylori)
Нобелевская премия по медицине за 2005-й год была присуждена двум до этого не известным исследователям: Робину Уоррену и Барри Маршаллу. Премию они получили за открытие микроба Helicobacter pylori (Хеликобактер пилори — ХП) и его роли в возникновении воспалительных заболеваний, язвенной болезни и злокачественных новообразований желудка. Путь к самой престижной в мире для ученого награде – был не прост. Изначально, опубликованные исследователями данные о своей работе и ее выводах были встречены научным миром с недоверием. Признание авторы получили лишь через несколько десятков лет. Но в конечном счете, их открытие произвело настоящую революцию в лечении хронических воспалений желудка и язвенной болезни. Наличие микроба в желудочно-кишечном тракте было известно давно, но научный мир игнорировал его существование. Когда же факт влияния ХП на возникновение язвенной болезни и опухолей желудка был однозначно доказан двумя вышеуказанными исследователями – многие ученые вдруг поняли, что десятилетиями отвергали общеизвестный факт.
В 70-80-е годы XX века в среде гастроэнтерологов господствовала концепция диагностики и лечения, часто встречающихся болезненных состояний пищеварительной системы, проявляющихся пептическими симптомами. Это гастриты, язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Ведущим положением такого подхода была идея, что избыток кислоты в желудке приводит как к воспалениям, так и к образованию язв, а снижение кислотности желудочного сока приведет к излечению («нет кислоты – нет язвы»). Описание этих болезней в медицинской литературе существовало на протяжении столетий. И на протяжении этого времени высказывались различные предположения относительно их причин. Но ведущей идеей была и оставалась – повышенная кислотность. Среди врачей бытовало также полное единодушие относительно хронической природы язвенной болезни: «однажды язва – всегда язва». Все другие теории возникновения этих заболеваний не принимались во внимание, вернее, просто игнорировались. До 1983 года, а в некоторых странах и до наших дней, господствовала концепция, что «пептическая язва является психосоматическим заболеванием, свойственным западной культуре», присущая амбициозным людям, пристрастившимся к работе – «трудоголикам», постоянно находящимся в состоянии стресса. Язвенная болезнь считалась образцом заболевания, при котором следует лечить ее психологическую основу, т.е. лечить человека, а не язву. А психический стресс считался основным триггером возникновения подобных состояний. Особенно эта доктрина усилилась сразу после Второй Мировой Войны, когда английские врачи опубликовали работу, показывающую, что во время бомбардировок Лондона немецкой авиацией резко возросло, как количество диагностированных язв, так и их обострений. Например, количество кровоточащих язв в годы бомбардировок увеличились на 30%. В то время в центре практически всех научных исследований заболеваний желудочно-кишечного тракта была физиология выделения кислоты в желудке. Бытовало мнение, что сохранение микробов в желудке человека на протяжении длительного времени, просто невозможно, ведь кислота их уничтожает. Были опубликованы многочисленные исследования, рассматривавшие влияние психического состояния на возникновение язвы, почти все из которых подтверждали существующую концепцию. Вследствие этого до открытия микроба и его роли в возникновении язвенной болезни и, фактически, много лет после его открытия, в клинической практике были приняты различные психиатрические методы лечения, в том числе гипноз. В дополнение к этому, общепринятым лечением язвенной болезни на протяжении последних десятков лет была хирургическая операция по перерезке нерва вагуса, приводящая к уменьшению выделения кислоты в желудке на 50-60%. А до этого еще хуже – чтобы уменьшить выделение кислоты, удалялись 2/3 желудка – проводились хирургические операции по имени их создателя – знаменитого немецкого хирурга Бильрота. И на протяжении десятилетий никто с этим не спорил, кроме двух будущих Нобелевских лауреатов.
Все так же и продолжалось, если бы работавший в Австралии в начале 80-х годов врач гистопатолог Уррен не обратил внимание на то, что при окраске биопсий, взятых из желудка у пациентов с воспалением слизистой оболочки, или страдавших язвенной болезнью, видны бактерии, прикрепленные к эпителию. Уоррен, ученый по духу, сразу заинтересовался этим выходящим за рамки общепринятого явления, и собрал много образцов, показавших тесную связь между гистологическими изменениями при воспалении желудка и наличием бактерий. Работавший вместе с ним в той же клинике молодой врач Маршал – специалист в гастроэнтерологии, хоть и был удивлен открытием коллеги, но и у него любопытство восторжествовало. И он тоже начал исследовать эти бактерии и их связь с заболеваниями пищеварительной системы. Поняв, что они обнаружили, что-то выходящее за рамки общепринятого, оба врача уже вместе начали серьезную исследовательскую работу по идентификации и определению микроба, найденного в ЖКТ. До 1982 их многократные попытки вырастить культуру бактерии в искусственных условиях и доказать его существование успеха не приносили. И тут свою роль сыграл случай – во время пасхальных каникул чашки с посевами были забыты одним из лаборантов в инкубаторе. Когда исследователи после праздника вернулись на рабочие места, они впервые обнаружили их рост. В своей первой публикации в 1983 году они описали бактерии, которые, по их мнению, вели к гистологическим изменениям в слизистой оболочке. Они так же пришли к заключению, что эти бактерии участвуют в возникновении воспаления желудка – гастритов, пептических язв и, в конечном счете, в возникновении рака желудка. Уже изначально результаты исследований Уоррера и Маршала были встречены с серьезным недоверием, но так как результаты работы, проведенной по всем правилам, принятых в научном мире, были очень убедительны, несколько исследовательских групп в разных странах решили вернуться к этой теме. Некоторые с изначальной целью опровержения. Уж очень удобной была принятая до этого концепция кислоты и стресса – никто не хотел ничего нового. Попытка др. Маршала представить полученные данные на одной из ведущих конференций гастроэнтерологов была отклонена. Ему просто не дали возможность представить результаты работы. Несмотря на исследования, поддерживающие результаты Уоррера и Маршала, которые в то время потихоньку начали опубликовываться, выводы, к которым пришли оба ученых, продолжали подвергаться сомнению, и это послужило причиной того, что возникла необходимость в решающем доказательстве того, что микроб является причиной воспаления желудка. Убеливших, что ничего кроме крайних мер не поможет, для того, чтобы все-таки доказать свои познания в отношении микроба, др. Маршал и еще один мобилизованный им доброволец сделали то, что в средние века делали до них многие врачи – решили провести испытания на себе. Решение на эту крайнюю меру, пришло сразу после неудачной попытки представления результата работы на одном из самых престижных съездов гастроэнтерологов. Оба проглотили микроб, выделенный из желудка больного гастритом и, в течение короткого времени после этого начали страдать от пептических расстройств. В биопсиях, взятых из их желудков, в районах воспаления был обнаружен ХП. После этого эксперимента деваться было некуда – его результат послужил толчком к существенному увеличению научных исследований, а позднее и клинических. В совместной работе, опубликованной в 1983 году в журнале «Lancet» – одним из самых значительных изданий в медицинском мире, Робин Уоррен и Барри Маршалл, не побоявшись последствий, бросили открытый вызов общепринятому в научных кругах мнению. Но потребовалось много лет и многочисленные дополнительные исследования, пока гастроэнтерологи Западного мира изменили свой подход к язвенным заболеваниям и приняли новую теорию, тесно связавшую ХП с язвой и раком желудка, поняв при этом, что короткое и очень дешевое лечение антибиотиками приводит к исчезновению микроба и, практически, полному вылечиванию этих заболеваний. Но лишь только после получения двумя учеными Нобелевской премии, гастроэнтерологи всего остального мира единодушно приняли концепцию – гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – болезни инфекционные и соответственно с этим лечатся антибиотиками. В 1989 году было разработано несколько надежных методов идентификации микроба ХП, был признан как отдельный вид и получил свое название. Широкие эпидемиологические исследования показали, что он весьма распространен и среди здоровых людей. Почти 60% взрослого населения планеты страдают от его наличия в желудке. При этом все клинические работы, выполненные на пациентах, показали, что лечение антибиотиками почти всегда приводит к полному излечению язвы. Успех такого лечения превышает 90%. Более того, микроб после лечения в желудке больше не появлялся. В 1994 году ХП был признан как канцероген, т. е. вызывающий рак желудка. Уничтожение микроба посредством дачи больным язвой желудка или двенадцатиперстной кишки при наличие бактерии тройного лечения – два антибиотика в сочетании с блокатором водородного насоса – вошло в каждодневную лечебную практику, а направлением будущих исследований стало рассмотрение эффективности проведения в жизнь программы обследования и профилактического лечения людей с бессимптомным присутствием бактерии. Открытия, сделанные относительно ХП, не только поменяли подход к этиологии и лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта, но и привели к новым направлениям в медицинских исследованиях, в том числе к обширному рассмотрению вопроса связи хронических инфекций с различными заболеваниями.
Почему микробы, столь распространенные и находящиеся в таком большом количестве, что их можно наблюдать в световом микроскопе, почти не были известны клиницистам и патологам, несмотря на то, что их обнаруживали в половине всех взятых биопсий? После получения двумя исследователями Нобелевской премии, этот вопрос начал мучить ведущих специалистов в данной области. Ведь теперь все, казалось, было так ясно. Как говорится «все гениальное — просто». Для того, чтобы проверить этот вопрос в правильной перспективе, следует прибегнуть к помощи философских моделей, объясняющих происходящие в научном мире изменения. Среди них самая признанная и популярная – это модель Томаса Куна, опубликованная им в 1962 году в книге «Структура научных революций», до сих пор являющаяся основной теорией во всем, что касается развития науки. В модели Куна обсуждаются изменения, происходящие в научных теориях, а так же выход за пределы нормы и ошибки в научных открытиях. В этой модели стандартная наука описывается как действующая в соответствии с парадигмой. Парадигма или доктрина определена как толкование мира или способ смотреть на мир, определяя проблемы легитимности и диапазон принятых аргументов, на которые можно опираться в поисках решения. Стандартная наука характеризуется общим консенсусом, основанном на научных достижениях, и на этом этапе – общепризнанного консенсуса ее развития всякое отклонение от общепринятого – является неприемлемым. Только после накопления многочисленных фактов отклонений и в особенности после смерти ученых – корифеев в данной области, часто основателей теории, доктрина расшатывается, и научный мир готов принять открытия, ведущие к новой доктрине. Переход от одной доктрине к другой описан Куном как процесс замены, в основе которого лежит вера в способность новой парадигмы решить нерешенные до этого проблемы. Так и в отношении данного случая. В то время, пока властвовала доктрина лечения повышенной кислотности в желудке, большинство исследователей игнорировали отклонения и не искали новых идей. И лишь неудачи в разработках новых методов эффективного лечения повышенной кислотности, и в итоге, их неспособность привести к вылечиванию язвенной болезни, конкретизировали неудачу существующей идеи и подготовили почву для новой. Именно в этот момент новые, до этого неизвестные исследователи обратили внимание научной общественности на отклонение – микроб существует в том месте, где ему не положено быть, и как результат этого наблюдения возникло новое понятие – ХП. На этом этапе доктрина, в соответствии с которой микроб является причиной болезни, предоставила многочисленные возможности для будущих исследований и поэтому привлекла к себе внимание ученого мира, в соответствии с теорией Куна, изменившего свою парадигму. Одна из характеристик научной революции – новая классификация. Многими было отмечено, что новая классификация язвенных заболеваний как заболеваний инфекционных, описанная в работе Маршала и Уоррена, ознаменовала собой готовность признать микроб, как этиологию заболевания, что, в конечном счете, и произошло. Научное открытие всегда является сложным процессом и всегда результатом коллективных усилий. Но только творческий ученый может создать ядро нового стиля мышления. Уоррен и Маршал, пришедшие из различных областей науки и по воле случая, работавшие вместе, хотя мы все знаем, что случайность – это высшая форма закономерности, создали новый, общий для обоих стиль мышления, отличавшимся от образа мышления, бытовавшего в то время в ряду гастроэнтерологов. И еще один установленный факт – исследователи, изменяющие стиль мышления, в большинстве своем работают не в той стране, в которой была создана и принята доктрина. Так было и в этом случае: оба исследователя работали в Австралии, вдали от наиболее важных медицинских центров дающих тон в данной отрасли и вдали от фармацевтической промышленности – им никто не мешал. Известно, что среди врачей и инженеров «прогресс» более ограничен ввиду необходимости принимать каждодневные практические решения – им просто не до науки. Так и в случае с язвенной болезнью. Практикующие врачи по всему миру не хотели забросить существующую модель, дающую неплохой результат до того, как у них в руках окажутся свидетельства об успехе альтернативного лечения. Ученые же, со своей стороны, удовлетворяются достижениями в лаборатории, без необходимости в немедленных доказательствах успеха лечения, поэтому открытия приводят к изменениям в лаборатории до того, как произойдут изменения в практической медицине. В соответствие с теорией Куна, два механизма влияют на признание новой доктрины: первый – это механизм, представления научных аргументов, считающихся логичными и могущими быть признанными медицинской научной общественностью. Другой механизм, не столь явный, направлен на чувства исследователей, и он воздействует на их отношение к открытию, психологическими методами. Одной из причин, почему открытие ХП получило столь широкий резонанс, явилось описание истории открытия. Перед нами история микробов, совершенно случайно оставленных на праздники в инкубаторе, в результате чего впервые произошел их рост в искусственных условиях. Еще более широкий резонанс получил эксперимент самого др. Маршала, в котором он показал, как проглатывание микробов приводит к клиническим симптомам и гистопатологическим находкам воспаления желудка. С момента опубликования этого факта, сопротивление новому открытию, значительно ослабло, и исследования в этой области приобрели широкий размах. Кун в своей теории так же описал процесс признания факта, что слышится парадоксально, ведь мы привыкли к утверждению, что с фактами не спорят! Оказалось не так. Вначале новый факт сталкивается с сопротивлением, как правило, оспаривается его существование, но в конце процесса, когда он начинает согласовываться с существующим у определенной группы стилем мышления, он становится фактом признанным. Наличие ХП согласовалось со стилем мышления микробиологов, поэтому было принято ими с легкостью, но не соответствовало стилю мышления гастроэнтерологов, поэтому, изначально столкнулось с сильным сопротивлением с их стороны. Пациентами новая доктрина лечения язвенной болезни и воспалительных заболеваний желудка была принята с легкостью, т.к. освободила их от чувства вины за неспособность освободиться от стресса, меньше работать и больше отдыхать. Кроме того, подобный подход хорошо сочетается с тенденцией западного общества к нахождению решений в различных таблетках: таблетки для снижения уровня холестерина вместо соответствующей диеты, лекарственного лечения депрессии вместо лечения психологического, таблетка для снижения артериального давления, вместо ведения правильного образа жизни, и другие подобные примеры, которых много. Принятие такой новой парадигмы и реакция на лечение были высоки, так как это знакомая, удобная для западного общества модель инфекционного заболевания, поддающегося кратковременному лечению антибиотиками. Но не следует забывать, что при этом многие, как врачи, так и пациенты, все еще верят в то, что психологический стресс влияет на вспышку язвенной болезни, и, в общем-то, это – правда. Укажите нам хотя бы на одну болезнь, течение которой не ухудшается при наличии психологического стресса? Упрощенный подход, что «нет кислоты – нет язвы», заменился на подход «нет микроба – нет язвы» и он четко фокусируется на микробе как причине заболевания. Возможно, в будущем возникнет другая теория, отрицать это невозможно, но в настоящее время кажется, что найдено идеальное лечение, в прошлом очень опасному состоянию. Как мы все знаем, в науке и медицине в частности, всегда замешаны внешние факторы: экономические, технологические, психологические, решительным образом влияющие на изменения, происходящие в научных концепциях. Поэтому очень важно позволить ученым разработку конкурирующих теорий для того, что когда произойдет накопление отклонений от принятого и, нынешняя доктрина себя исчерпает, найдутся корни, могущие дать начало будущим теориям. Урок данной истории состоит в том, что очень важно, чтобы в лаборатории и в клинике были врачи с критическим подходом, сомневающиеся в правильности общепринятой теории, обращающие внимание на отклонения от принятого, продолжающие свои исследования, несмотря на недоверие коллег. Именно это позволяет делать новые открытия.
В соответствии с работами Уоррена и Маршала, которые подтверждены многочисленными исследованиями, язвенная болезнь и гастрит считаются инфекционными заболеваниями и лечатся антибиотиками. Схем несколько. Ниже приведены две самые популярные:

1 Схема – рекомендуется начитать именно с нее:
Лекарство Количество таблеток Количество приемов в день Количество дней Всего ОР
T. Nexium          40 mg                                    1 1                                                    28                       28
K. Moxypen F. 500 mg 2 2 7 28
T. Karin 500 mg 1 2 7 14

2 Схема – более длительная (рекомендуется в более тяжелых случаях):
Лекарство Количество таблеток Количество приемов в день Количество дней Всего ОР
T. Nexium 40 mg 1 1 28 28
K. Moxypen F. 500 mg 2 2 10 40
T. Karin 250mg 2 2 10 40

Так как вышеуказанные препараты в своем большинстве являются антибиотиками и могут вызывать бактериальный дисбаланс иногда даже в виде дисбактериоза (в организме помимо патогенных бактерий находятся бактерии, которые необходимы для его нормального функционирования), мы вместе с курсом этих препаратов рекомендуем в течение месяца принимать «Bio-25». Эта формула, содержащая 11 разных видов пробиотических бактерий в количестве 25 миллиардов активных микробов в каждой капсуле. Прием «Bio-25» улучшает пищеварение, значительно улучшает состояние в целом, в случае наличия запоров или поносов, снимает вздутие живота и самое главное, предотвращает нарушение микрофлоры кишечника. Кроме того данная капсула снимает большую часть всевозможных аллергических реакций.
То, что ХП является причиной возникновения гастритов и язвенной болезни – ни у кого сомнения не вызывает. То, что язвенная болезнь желудка в определенном проценте случаев перерождается в злокачественную опухоль, — тоже сомнений не вызывает. Это привело к тому, что нахождение ХП в желудке, в 100% случаях ведет за собой назначение антибактериального лечения. Оно недорогое, короткое по продолжительности, практически не имеет побочных явлений. Данное лечение настолько просто и доступно, что во всех западных странах лечить ХП стали семейные врачи, тем самым забрав у гастроэнтерологов примерно половину из обычной загрузки. И это понятно. Семейные врачи направляют пациента на выполнение гастроскопии и дают данное лечение на основании ее выполнения, иногда, даже только на основании клинических проявлений. Гастроэнтерологи же привыкли поставить диагноз, дать лечение, а после этого сделать контрольную гастроскопию. Мы придерживаемся мнения, что правы семейные врачи – нет никакой надобности в дополнительных контрольных гастроскопиях. Многочисленные клинические работы однозначно доказали – процент успеха лечения ХП превосходит 90%. Если же вы попали в небольшое число тех, кому первый курс не помог – проводится второй, результаты, которого так же очень впечатляют. Опять же 90% успеха. Поэтому мы рекомендуем всем, у кого есть подозрения на нахождение ХП в желудочно-кишечном тракте – немедленно провести курс лечения. Ждать нечего, а знаменитая пословица – «нет людей здоровых, есть – недообследованные» в данном случае, как нельзя точно отражает действительность.

Кожные болезни – диагностика и лечение.

Кожные заболевания. Что необходимо знать, и как их диагностировать.
Цель данной программы – возможность получить «Второе Экспертное Медицинское Мнение» по различным заболеваниям кожи и рекомендации наших специалистов о возможностях их лечения.
Диагностика болезней кожи или как ставится дерматологический диагноз?
Кожа является самым доступным для исследования органом. Однако, диагностика кожных болезней не проста, т.к. довольно часты случаи, когда трудно отличить патологические изменения кожи от физиологических, а важные признаки от несущественных. Но, не смотря на это, подавляющее большинство диагнозов ставятся именно на основе клинической картины. Внешне кожные болезни представляют собой различные сочетания элементов сыпи, каждый из которых имеет свое название и определение. Знакомство с элементами сыпи и знание терминологии обязательно для описания клинической картины и значительно облегчают дифференциальную диагностику. Сыпь делится на первичные и вторичные элементы, которые необходимо отличать друг от друга, а для этого нужно точно определить изменения, появляющиеся на коже. В большинстве случаев, кроме лупы для осмотра не требуется никакой аппаратуры, а биопсия, если она необходима – не сложная.
1. Первичные элементы
Пятно. Ограниченный участок кожи с измененной окраской. Пятно находится на одном уровне с окружающей кожей, поэтому оно не пальпируется. Гиперемическое пятно диаметром менее 2 см называют розеолой, пятно диаметром более 2 см — эритемой. Геморрагические пятна (петехии, пурпура, экхимозы, линейные кровоизлияния) – развиваются вследствие проникновения эритроцитов через сосудистую стенку из-за ее повреждения или повышения проницаемости, как следствие гематологических проблем.
Папула. Бесполостное образование диаметром менее 1 см. Папулу можно пропальпировать.
Узел. Ограниченное плотное бесполостное образование округлой или овальной формы диаметром в 1-5 см. От папулы он отличается только размерами. Если диаметр узла превышает 5 см, всегда необходимо провести необходимые диагностические процедуры для исключения онкологического заболевания кожи. Термин «узлы» используется не только для патологических образований различного происхождения, но и для нормальных анатомических структур, например, лимфатический узел.
Бляшка. Уплощенное образование диаметром более 1 см, приподнятое над уровнем кожи. Бляшки могут иметь, как четкие границы, так и сливаться с окружающей кожей.
Везикула. Полостное образование диаметром менее 1 см, возвышающееся над поверхностью кожи и содержащее жидкость. Содержимое везикулы всегда прозрачное.
Пустула. Везикула с гнойным содержимым.
Пузырь. Полостное образование диаметром более 5 мм, содержащее жидкость и возвышающиеся над поверхностью кожи. Обычно содержимое пузырей — прозрачное.
Киста. Мягкое полостное образование, возвышающееся над кожей и окруженное капсулой, состоящей из соединительной ткани. Содержимое кисты может быть как жидким так и полутвердым.
Волдыри. Возвышающиеся над поверхностью кожи образования круглой, овальной или кольцевидной формы — представляют собой бледно-розовую папулу или бляшку, обусловленную отеком дермы. По мере роста волдыри приобретают кольцевидную форму. Они скоротечны, держатся на коже не долее 12-24 ч и сопровождаются зудом.
Телеангиэктазия. Локальное расширение поверхностных сосудов кожи (сосудистые звездочки) невоспалительной природы. Представляет собой несколько возвышающееся над кожей красное, бледнеющее при надавливании пятнышко, от которого лучами отходят мелкие сосудистые ветки.
2. Вторичные элементы.
Вторичные морфологические элементы включают вторичные гипо– и гиперпигментации, трещины, экскориации, эрозии, язвы, чешуйки, корки, рубцы, лихенизацию, вегетацию.
Гипо- и гиперпигментация (hypo-, hyperpigmentatio) могут быть вторичным морфологическим элементом кожи в случае их появления на месте рассосавшихся первичных элементов (папул, пустул и др.).
Трещина (fissura). Вторичный морфологический элемент, представляющий собой линейное нарушение целостности кожного покрова в результате снижения эластичности кожи. Трещины подразделяются на поверхностные (располагаются в пределах эпидермиса, эпителизируются и регрессируют бесследно) и глубокие (локализуются в пределах эпидермиса и дермы, нередко кровоточат с образованием геморрагических корок).
Ссадина (excoriatio) проявляется нарушением целостности кожного покрова в результате его механического повреждения при травмах и расчесах. В зависимости от глубины повреждения кожного покрова ссадины могут регрессировать бесследно или с образованием гипо- или гиперпигментации.
Эрозия (erosio). Возникает при вскрытии первичных полостных морфологических элементов и представляет собой нарушение целостности кожного покрова или слизистой оболочки в пределах эпидермиса. Эрозии появляются на местах везикул, пузырей или поверхностных пустул и имеют те же очертания и размеры, что и первичные элементы. Иногда эрозии могут образовываться и на папулезных высыпаниях, особенно при их локализации на слизистых оболочках.
Язва (ulcus). Представляет собой нарушение целостности кожного покрова в пределах соединительнотканного слоя дермы. Возникает при вскрытии бугорков, узлов или глубоких пустул. В язве выделяют дно и края, которые могут быть мягкими или плотными. Дно может быть гладким или неровным. Края бывают подрытыми, отвесными, блюдцеобразными. После заживления язв всегда остаются рубцы.
Чешуйка (squama). Представляет собой отторгнувшиеся роговые пластинки, формирующие шелушение. Физиологическое шелушение происходит постоянно и обычно незаметно. При некоторых патологических процессах шелушение приобретает гораздо более выраженный характер. В зависимости от размера чешуек шелушение бывает отрубевидным – чешуйки мелкие, нежные, как бы припудривают кожу, пластинчатым чешуйки – более крупные и крупнопластинчатым – роговой слой отторгается пластами. В отдельных случаях наблюдаются пропитывание чешуек экссудатом и формирование чешуйко-корок.
Корка (crusta). Возникает при ссыхании содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. В зависимости от вида экссудата корки могут быть серозными, геморрагическими, гнойными или смешанными. Форма корок чаше неправильная, хотя и соответствует контурам первичных высыпаний.
Рубец (cicatrix). Возникает при заживлении язв, бугорков, узлов, глубоких пустул. Представляет собой новообразованную грубоволокнистую соединительную ткань. Рубцы могут быть поверхностными и глубокими, атрофичными или гипертрофическими. В их пределах отсутствуют такие компоненты кожи как потовые и сальные железы. Цвет свежих рубцов красный, затем пигментированный, а в исходе – белый. На месте не изъязвляющихся, а разрешающихся «сухим путем» очагов поражения возможно формирование рубцовой атрофии: кожа истончена, лишена нормального рисунка, нередко западает по сравнению с окружающими неизмененными участками.
Лихенификация (lichenizatio). Характеризуется утолщением кожи за счет папулезной инфильтрации с усилением кожного рисунка. Кожа в пределах очагов лихенификации напоминает шагреневую.
Вегетация (vegetatio). Характеризуется разрастанием сосочкового слоя дермы, имеет ворсинчатый вид, напоминающий цветную капусту или петушиные гребешки. Вегетации нередко возникают на дне эрозивно-язвенных дефектов – влажные вегетации или на поверхности первичных папулезных высыпаний сухие вегетации.
Атрофия кожи. Изменение кожи, вызванное уменьшением количества и объема всех ее частей. Пораженная кожа истончается, легко собирается в складки, которые долго не расправляются, становится сухой, приобретает красноватый или перламутрово-белый цвет, сквозь нее просвечивает венозная сеть. Принято различать ограниченную атрофию кожи в виде атрофических полосок и диффузную – старческая атрофия кожи.
Осмотр и анамнез
Осмотр кожных покровов всегда проводят до сбора анамнеза. Изменения кожного покрова – первое, на что обращается внимание. А уже во время беседы с пациентом, сопоставляются жалобы с наличием объективных данных. Осмотр лучше проводить при рассеянном дневном или достаточно ярком электрическом освещении. Температура в комнате должна быть комфортабельной, примерно 22-23°С, поскольку низкая температура вызывает спазм сосудов (кожа делается бледной), а более высокая их расширяет (наступает гиперемия), что искажает истинный цвет кожи. Первым делом кожу необходимо осматривать невооруженным глазом. В норме она может быть бледной, розовой или смуглой. У здоровых лиц кожа матовая, не имеет жирного блеска, отсутствуют зияющие протоки сальных желез. Цвет кожи очень важен, т.к. при некоторых заболеваниях он меняется. Чтобы не пропустить ничего важного, желательно осмотреть весь кожный покров при этом, обратив внимание на лицо больного, которое может выражать различные эмоции и состояния. Иногда при осмотре кожи возникает необходимость пользоваться лупой. Изначально пациента осматривают на расстоянии от метра и дальше, так удобнее установить локализацию высыпаний, которая сама по себе играет большую роль в диагностике. Во время осмотра кожи врач определяют имеющиеся на ней морфологические элементы – первичные (пятна, папулы, бугорки, узлы, пузырьки, пузыри, пустулы, волдыри) и вторичные (пигментации, чешуйки, корки, эрозии, язвы, трещины, лихенификация, рубцы). При осмотре можно получить четкое представление о локализации и цвете элемента сыпи, а так же определить ее моно- или полиморфизм. Следует дифференцировать истинный полиморфизм, при котором наблюдается одновременно несколько первичных элементов или ложный, когда есть один первичный элемент, а остальные являются следствием его эволюции. Особое внимание обращается на расположение сыпи, поскольку в ряде случаев тому или иному заболеванию присуща излюбленная локализация. Отмечается особенность расположения сыпи: фокусное (элементы не сливаются, их окружает нормальная кожа), или диффузное (слияние элементов в большие очаги); а так же ее распространенность: ограниченная, очаговая, распространенная, тотальная. Осматриваются так же волосы, ногти, наружные половые органы, область заднего прохода. Подлежит осмотру также слизистая оболочка полости рта, на которой можно найти сыпь.

При сборе анамнеза необходимо получить ответы на следующие вопросы:
1. Жалобы – следует обратить внимание на наличие зуда, жжения, боли, онемения, какие средства облегчают состояние, а так же, время суток, когда состояние ухудшается.
2. Особое внимание уделяется развитию сыпи — локализация первых высыпаний, характер распространения или изменения сыпи, сроки появления первых высыпаний, длительность частичных или полных ремиссий при хроническом течении.
3. Используемые лекарственные средства, в том числе не требующие рецепта врача.
4. Общее состояние (например, недомогание, лихорадка, артралгия).
5. 2Сопутствующие и перенесенные заболевания.
6. Особое внимание уделяется сбору аллергологического анамнеза и наличию фотосенсибилизации.
7. Состояние других органов и систем.

Наиболее частая локализация болезней кожи.
Заболевание Локализация Элементы проявления
Обыкновенные угри Наиболее частая локализация на лице и верхней части спины Комедоны (закрытые и открытые), папулы, пустулы, кисты. Другие элементы очень редки
Розовые угри Наиболее частая локализация на щеках, носу, лбу, подбородке Эритема, папулы, пустулы
Себорейный дерматит Наиболее частая локализация — волосистая часть головы, носогубные складки, брови Сальные желтовато-бурые чешуйки на фоне эритемы
Диффузный нейродермит Наиболее частая локализация — локтевые и подколенные ямки, возможны распространенные высыпания Эритема, бляшки, чешуйки, лихенизация.
Варикозная экзема Наиболее частая локализация — голени и лодыжки. Обычно с одной стороны Эритема и шелушение на фоне гиперпигментации. Ярко выражены симптомы венозной недостаточности
Дисгидротическая экзема Наиболее частая локализация — ладони, подошвы, боковые поверхности пальцев рук и ног Глубоко расположенные везикулы
Аллергический контактный дерматит Может появиться в любом месте Эритема, везикулы, чешуйки.
Характерен зуд.
Псориаз Наиболее частая локализация — локти, колени, волосистая часть головы, поясничная область, ногти. Возможны распространенные высыпания Папулы и бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками. На ногтях почти в половине случаев наблюдаются точечные углубления
Красный плоский лишай Наиболее частая локализация — запястья, голени, слизистая рта. Иногда возможны распространенные высыпания Плоские папулы и бляшки с сиреневым или фиолетовым оттенком
Витилиго Обычная локализация — вокруг естественных отверстий тела, может появиться на других частях тела и лица Выглядит как Молочно-белые пятна
Солнечный кератоз Появляется исключительно на открытых участках тела Пятна и папулы, красновато-коричневые или цвета нормальной кожи, покрытые сухими, жесткими чешуйками
Базальноклеточный рак Как правило, на лице Перламутрово-розовая папула или узел с телеанги-эктазиями на поверхности и валикообразными краями на фоне поврежденной солнцем кожи
Плоскоклеточный рак Обычная локализация — нижняя губа и уши, но хоть и редко может появиться на других частях лица Плотная, обычно ороговевшая папула, бляшка или узел, в центре как правило, язва
Фолликулит Возникает на любом участке тела, где растут волосы Пустулы, расположенные в устьях волосяных фолликулов
Импетиго Появляется на любом месте Папулы, пустулы, пузыри
Герпес Как правило — губы, половые органы Сгруппированные везикулы, при вскрытии которых образуются покрытые корками эрозии
Опоясывающий лишай Чаще всего – туловище. Высыпания ограничены пределами дерматома Сгруппированные болезненные везикулы в пределах дерматома
Розовый лишай Чаще всего – туловище. Рисунок сыпи напоминает ветви ели. Темно-розовое пятно или бляшка
Отрубевидный лишай Чаще всего – грудь, спина, живот, проксимальные отделы конечностей Гипер- или гипопигментированные пятна, характерно шелушение
Кандидоз Чаще всего – паховые складки, складки под молочными железами, влагалище, полость рта Эрозии, окаймленные мацерированным эпидермисом и окруженные мелкими пустулами. Характерен белый крошкообразный налет на слизистых
Дерматофитии Чаще всего – стопы, паховые складки, волосистая часть головы, область роста бороды и усов Зависят от локализации. (на туловище характерно кольцевидное шелушащееся пятно или бляшка)
Тщательно проведенный осмотр всегда дает направление в постановке диагноза, а в большинстве случаев, диагноз ставится сразу после осмотра. Если этого не произошло, существуют несколько дополнительных методов, используемых для постановки правильного диагноза.
3. К дополнительным исследованиям относятся:
3.1. Биопсия кожи – информативность, которой зависит от правильного выбора участка. Для местной инфильтрационной анестезии принято использовать раствор 1 % лидокаина (или лидокаин с адреналином). В зависимости от размеров раны может потребоваться наложение швов.
3.2. Проба Цанка – эта проба, разработанная русским дерматологом Арнольдом Цанком, широко используется для диагностики инфекций, вызванных вирусами простого герпеса и varicella-zoster. Для ее проведения вскрывают свежую везикулу, и аккуратно делают соскоб с ее дна. В настоящее время для идентификации возбудителя прибегают к иммунофлюоресцентному окрашиванию иногда производят посев для выделения вируса в культуре клеток. Проба Цанка с окраской по Райту-Гимзе или окраской по Папаниколау с целью выявления многоядерных клеток, зараженных вирусом простого герпеса. Результат достоверен только в тех случаях, если материал взят со дна свежей везикулы.
3.3. Диаскопия — осмотр элементов сыпи при надавливании на них предметным стеклом или линзой. Метод позволяет легко отличить гиперемическое пятно (эритему) от геморрагического пятна (петехий и экхимозов).
3.4. Осмотр под лампой Вуда, являющейся источником ультрафиолетового света с длиной волны около 360 нм. Под его действием начинают светиться такие пигменты как меланин, а так же некоторые патогенные микроорганизмы. Под лампой Вуда гипопигментированные пятна становятся более светлыми. Гиперпигментированные пятна под лампой Вуда становятся более темными.
3.5. Аппликационные пробы. Эти пробы применяют для подтверждения аллергического характера заболевания и поиска аллергена. Исследуемые вещества наносят на кожу спины и закрывают окклюзионной повязкой на 48 ч. В том месте, где был нанесен аллерген, появляются признаки аллергической реакции замедленного типа — эритема, отек или папуло-везикулярная сыпь. Они незаменимы при обследовании больных с хроническими дерматитами. Существует около 500 различных видов аллергенов.
3.6. Микроскопия мазка, обработанного гидроксидом калия – исследование проводят при подозрении на грибковую инфекцию. С края пораженного участка кожи аккуратно делают соскоб скальпелем. Полученные чешуйки помещают на предметное стекло и добавляют 1-2 капли 10-20% гидроксида калия. Щелочь растворяет кератин и облегчает обнаружение возбудителя. Для ускорения процесса препарат слегка нагревают, используя спичку или зажигалку, а затем исследуют под микроскопом при малом освещении. В мазке, обработанном гидроксидом калия, можно обнаружить мицелий дерматофитов, почкующиеся клетки и псевдомицелий дрожжевых грибов — Candida spp. и Pityrosporum ovale (возбудитель отрубевидного лишая). При необходимости можно провести посев собранного материала.
Наиболее распространенные заболевания кожи:
1. Контактный дерматит (КД) – воспалительное заболевание кожи, возникающее в результате непосредственного действия на нее химических веществ. Возникновение контактного дерматита может быть обусловлено как иммунными, так и не иммунными механизмами. В первом случае говорят об аллергическом контактном дерматите, во втором — о простом контактном дерматите. Контактный дерматит может быть обусловлен как реакциями кожи, при которых ее поражение возникает из-за действия химических веществ или аллергенов, но может быть и результатом воздействия солнечных лучей. Контактный дерматит составляет 10% всех кожных болезней и более 90% профессиональных кожных заболеваний. В зависимости от продолжительности воздействия раздражающего вещества, контактный дерматит может быть острым и хроническим. В странах Западной Европы и США этими формами страдают от 5 до 20% населения (данные из разных источников). При этом простой контактный дерматит распространен значительно более широко, чем аллергический.
Виды контактного дерматита:
1.1. Простой контактный дерматит (ПКД) — всегда вызывается веществами, обладающими раздражающим кожу действием, такие как, кислоты и щелочи. При простом контактном дерматите очаги поражения имеют четкие границы и чаще всего локализуются на участках где кожа тонкая (веки, кожные складки) или там, где раздражитель контактировал с кожей под одеждой или перчатками. Сыпь при ПКД может быть различной — от красных пятен до везикул и язв и, как правило, с выраженным кожным отеком. Известны две формы ПКД:
1.1.1. Острый контактный дерматит (ОКД) – отмечается быстрым началом сразу же после контакта с раздражающим веществом, и проявляется в появлении пятен на месте контакта.
1.1.2. Хронический контактный дерматит (ХКД) – наиболее частая форма простого контактного дерматита. В большинстве случаев локализуется на кистях и почти всегда носит профессиональный характер. Это довольно широко распространенное заболевание, нередко приводящее к потере трудоспособности. Возникновению и обострению болезни способствуют частые и длительные контакты с водой и моющими средствами, поэтому характерным началом считается появление нарушений кожных покровов под кольцами на пальцах. Далее очаг поражения распространяется на тыльную поверхность пальцев и всей кисти. Ладони страдают относительно редко. Проявления хронического контактного дерматита разнообразны — от эритемы и отека до лихенизации и трещин. У пациента, пришедшего на осмотр к дерматологу, с поражением кожи кистей, прежде всего, подозревают профессиональный характер заболевания. В таких случаях при сборе анамнеза необходимо выявить возможные раздражающие факторы или аллергены. Не редки случаи, когда при использовании резиновых перчаток для защиты пораженных рук к простому контактному дерматиту присоединяется аллергический контактный дерматит. Подтвердить его наличие позволяют аппликационные пробы.
Конвенционное лечение. Основные принципы – выявление контактных раздражителей и их удаление. При этом если необходимо, лечение вторичных инфекций. В острой стадии, при наличии отека, показаны влажно-высыхающие повязки, вслед за которыми на пораженные участки кожи наносят мази с глюкокортикоидами.
1.1. Аллергический контактный дерматит (АКД) развивается как аллергическая реакция замедленного типа, обычно появляясь на участке воздействия аллергена. Далее захватывается окружающая кожа. В более поздних стадиях развития распространяется на отдаленные участки тела. Высыпания представлены эритемой, папулами и везикулами. Очень характерен сильный зуд. Если болезнь принимает хроническое течение, появляются шелушение и лихенизация. В основе появления АКД заложены иммунные механизмы.
Конвенционное лечение. После выявления и устранения аллергена АКД почти всегда проходит самостоятельно. Если этого не происходит, наиболее принятым лечением является назначение мазей или кремов с глюкокортикоидами. При поражении лица или половых органов, а также при распространенных высыпаниях, местного лечения бывает недостаточно и тогда необходимо назначить глюкокортикоиды в виде таблеток, а в крайних случаях и внутривенно. Курс лечения продолжается, по крайней мере, месяц, поскольку при более коротких курсах почти всегда возникают рецидивы. При аллергическом контактном дерматите обязательно проводят пробы на аллергены. При малейшем подозрении на АКД, пациента подробно расспрашивают о том, с какими веществами он имеет дело на работе и дома, какие использует косметические и лекарственные средства. На аллергическую природу заболевания так же указывают необычная локализация сыпи и неэффективность обычного лечения.
2. Диффузный нейродермит или как его еще называют – атопический дерматит. Этим заболеванием, как правило, страдают люди с наследственной предрасположенностью к аллергии. Статистически 70% таких пациентов или сами страдают бронхиальной астмой, или их семейный анамнез отягощен этой болезнью. Диффузный нейродермит обычно носит семейный характер. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, хотя чаще встречается у детей. Среди детей, больных диффузным нейродермитом, 60% заболевают в грудном возрасте, 90% — в течение первых 5 лет дизни. Распространенность заболевания среди детей младше 2 лет составляет 1-3%. Заболевание в той или иной форме встречается примерно у 10% детей. Диагноз ставят на основании данных анамнеза, физикального и лабораторных исследований. Дифференциальная диагностика диффузного нейродермита достаточно трудна, т.к. клиническая картина различна и во многом зависит от возраста. В типичных случаях у грудных детей на лице, шее, конечностях и в паховой области наблюдаются красные отечные мокнущие очаги, покрытые везикулами и корками. У детей старшего возраста и подростков высыпания локализуются преимущественно в локтевых и подколенных ямках. Главный и неизменный симптом диффузного нейродермита — зуд. Из-за постоянного расчесывания и, как результат этого – ран на поврежденной поверхности, диффузный нейродермит часто осложняется вторичными инфекциями кожи, особенно стафилококковой. Постоянным расчесыванием и растиранием кожи обусловлены так же многие из вторичных элементов сыпи, появляющихся при этом заболевании.
Конвенционное лечение. Основные принципы — устранение раздражающих кожу факторов и увлажнение кожи. Почти всегда необходимо применение мазей или кремов с глюкокортикоидами и как дополнение – лечение вторичных инфекций. Больным рекомендуют мыться не горячей, а теплой водой и стараться не пользоваться мылом. Глюкокортикоиды наносят на кожу сразу после мытья. В тяжелых случаях (для предупреждения вторичных инфекций, которые обостряют течение болезни) назначают антибиотики. Существует теория, что атрофический дерматит вызывают пищевые аллергены, но попытки лечить диффузный нейродермит различного рода диетами редко увенчиваются успехом. Большинство специалистов считают, что если пищевые аллергены и играют какую-то роль в патогенезе, то лишь у грудных детей. Постоянное расчесывание кожи порождает порочный круг: зуд — расчесывание — сыпь — зуд. Поэтому самое главное – принимать местное лечение, помогающее бороться с приступами мучительного зуда. По достижении зрелого возраста примерно у половины больных диффузный нейродермит проходит сам.
Альтернативное лечение, предлагаемое специалистами компании «Alishech VMC Ltd.».
Так как наиболее серьезную проблему при данном заболевании представляет зуд, нашими специалистами разработано противовоспалительное Масло, снимающее зуд и способствующее заживлению кожных повреждений.
Активные компоненты Масла – выжимки из чеснока, календулы, зверобоя, герани, лаванды, эфирное масло нескольких разновидностей Oregano, чабреца, эстрагона, бессмертника, сосны, кожуры цитрона (этрог), все это на основе оливкового масла.
Масло обладает ярко выраженным противовоспалительным эффектом, регулирует восстановление клеток эпидермиса, тем самым способствуя быстрому заживлению ран.
Применение: смазывать поврежденные участки кожи 3 раза в день в течение 2-х недель.
3. Экзема – хронический рецидивирующий дерматоз, или как ее еще называют зудящий дерматит — это воспалительная реакция кожи, которая наблюдается при диффузном и ограниченном нейродермите, простом контактном и аллергическом контактном дерматите, а так же себорейном дерматите. Различают три стадии развития болезни — острую, подострую и хроническую. Каждая стадия проявляется сходными клиническими и патоморфологическими симптомами. Первичные элементы сыпи представлены гиперемическими пятнами, везикулами, папулами и бляшками; вторичные, обусловленные расчесами и инфицированием, — экскориациями, мокнутием и корками.
Различают следующие виды экзем:
3.1. Сухая экзема (СЭ) – заболевание, которым в основном страдают пожилые люди в зимнее время года. Для СЭ характерны сухая потрескавшаяся кожа и легкое шелушение, иногда – на фоне эритемы. Типичная локализация – передняя поверхность голеней. Воспалительные явления незначительны. Почти у всех пациентов отмечается зуд.
Конвенционное лечение сводится к устранению раздражающих факторов, применению увлажняющих и смягчающих кожу средств.
3.2. Варикозная экзема (ВЭ) — обусловлена венозной недостаточностью участков кожи и как ее результат, отеком ног. Заболевание начинается с эритемы и легкого шелушения рядом с варикозными венами нижних конечностей. Характерен зуд. Со временем в очаге поражения развивается гиперпигментация, обусловленная выходом эритроцитов из сосудистого русла и отложением гемосидерина. В острой стадии варикозная экзема сопровождается мокнутием и образованием корок, в хронической на первый план выступает склероз кожи и подкожной клетчатки. В запущенных случаях образуются трофические язвы.
Конвенционное лечение. Назначение смягчающих средств, а также мазей или кремов с глюкокортикоидами. В рамках борьбы с отеками ног пациентам рекомендуют как можно больше времени держать ноги в возвышенном положении и носить эластичные чулки, создающие градиент давления от стопы к бедру. Особенно это важно при наличии трофических язв, которые плохо поддаются лечению и заживают очень медленно. В тяжелых случаях необходимо хирургическое вмешательство для удаления некротизированных тканей. В случаях наличия язв – глюкокортикоиды противопоказаны, так как они замедляют их эпителизацию. Вторичные инфекции при ВЭ возникают не часто. Если это произошло, назначают антибиотики (перорально). Заживление язвы может растянуться на несколько месяцев, в редких случаях требуется трансплантация кожи.
Альтернативное лечение, предлагаемое специалистами компании «Alishech VMC Ltd.» — Масло снимающее зуд и воспалительный процесс, тем самым способствуя восстановлению поражений кожи.
3.3. Монетовидная экзема — возникает в зрелом возрасте. Мужчины страдают намного чаще, чем женщины. Для этого заболевания характерны круглые или овальные бляшки, похожие на монеты – отсюда и название. Бляшки представляют собой скопление мелких отечных папул, которые со временем покрываются корками и чешуйками. Высыпания локализуются на туловище и разгибательных поверхностях конечностей, особенно часто страдают голени и тыльная поверхность кистей. Причины возникновения – неизвестны.
Конвенционное лечение — такое же, как при других зудящих дерматитах. Прежде всего, необходимо снять зуд.

4. Псориаз – это одна из самых распространенных хронических болезней кожи, при этом болезнь может поражать и другие части тела. Псориазом страдает 1-2% населения (данные по источникам из разных стран). Для псориаза характерны розовые («лососевые») папулы с четкими границами, покрытые серебристо-белыми чешуйками и розовые («лососевые») бляшки с четкими границами, также покрытые серебристо-белыми чешуйками. Таким образом, клиническая картина довольно типична и постановка диагноза не сложна. Практически все пациенты отмечают ощущение зуда. После первичного высыпания новые элементы нередко возникают на месте травм кожи.
Формы псориаза:
4.1. Обычный псориаз. Чаще всего встречается форма, проявляющаяся в обильно шелушащихся бляшках на локтях, коленях, в межъягодичной складке, а так же на волосистой части головы. Обычно высыпания располагаются симметрично. Характерно вялое упорное течение: бляшки растут медленно и подолгу остаются без изменений. Самостоятельное выздоровление – большая редкость.
4.2. Каплевидный псориаз. Этим видом псориаза чаще всего болеют дети и молодые люди. Он возникает на чистой коже или на фоне обычного псориаза. Высыпания — мелкие шелушащиеся папулы красного цвета внезапно появляются на одном месте и быстро покрывающие почти все тело. Каплевидному псориазу часто предшествует перенесенная ангина.
И наконец, существуют две формы заболевания, которые сопровождаются пустулезной сыпью.
4.3. Ладонно-подошвенный псориаз – уже по названию понятны места поражения кожи.
4.4. Генерализованный пустулезный псориаз — протекает с общими проявлениями: лихорадкой, недомоганием и артралгией.
При любом виде псориаза могут наблюдаться изменения ногтей (примерно у 50% пациентов). Это может быть деформация, точечные углубления (симптом наперстка), подногтевой гиперкератоз и подногтевой онихолиз. Поражение ногтей часто сочетается с поражением суставов, которое имеет место примерно у 5-10% пациентов. Этиология псориаза окончательно не выяснена. Важную роль играют генетические факторы: примерно у половины пациентов имеется семейный анамнез, а у однояйцевых близнецов частота псориаза составляет 65-72% (по данным из разных стран). Одна из ведущих теорий возникновения псориаза – болезни печени.
Конвенционное лечение зависит от типа заболевания, локализации и распространенности высыпаний. Рекомендация для всех пациентов – не пересушивать кожу. Дополнительная рекомендация – пользоваться увлажняющими средствами и избегать контактов с раздражающими факторами. Псориаз – хроническое заболевание, редко исчезающее само по себе. Методы медикаментозного лечения при распространенных высыпаниях различны. Эффективен метотрексат, особенно — при сопутствующем псориатическом артрите, однако при длительном приеме препарат оказывает гепатотоксическое действие. Особенно тяжело псориаз протекает у ВИЧ-инфицированных пациентов. При тяжелом течении псориаза эффективны препараты, подавляющие функцию Т-лимфоцитов.При обычном псориазе назначают мази или кремы с глюкокортикоидами. К сожалению, при длительном использовании их эффективность снижается. Применяют так же 1-5% дегтярную мазь в сочетании со светолечением (УФ-В). Хорошо зарекомендовал себя кальципотриол — препарат витамина D для наружного применения. При распространенных высыпаниях эффективно светолечение. Можно использовать как солнечный свет, так и искусственные источники УФ-В. При псориазе очень эффективна PUVA-терапия.
Очень хорошо псориаз лечится в районе Мертвого моря. Существуют несколько методик, применяемых в этом месте, но основа – это использование солярия по 15 минут 3 раза в день. Используют так же грязи. Проделанные клинические работы ясно показывают, что у пациентов, находящихся в районе Мертвого моря и получивших соответствующие процедуры, ремиссия псориаза достигает 18-ти месяцев, в противоположность обычной ремиссии в 6-ть месяцев, наблюдаемой после успешного применения обычных конвенционных средств.
Альтернативное лечение, предлагаемое специалистами компании «Alishech VMC Ltd.» -противовоспалительное Масло, содержащее выжимки различных растений, разведенных в оливковом масле с добавлением эфирных масел. В состав Масла входят: выжимки из чеснока, календулы, зверобоя, герани, лаванды, эфирное масло нескольких разновидностей орегано, чабреца, эстрагона, бессмертника, сосны, кожуры цитрона (этрог), добавленные в оливковое масло.
Применение: смазывать поврежденные участки кожи 3 раза в день в течение месяца.
5. Лишай
5.1. Отрубевидный лишай – заболевание, вызываемое дрожжевым грибком Pityrosporum ovale. Это условно-патогенный микроорганизм, который в обычных условиях обитает в роговом слое эпидермиса и в волосяных фолликулах. Отрубевидный лишай возникает при усиленном росте псевдомицелия гриба, что случается в условиях повышенной температуры и влажности. Заболевание проявляется овальными шелушащимися пятнами, папулами или бляшками на груди, спине, плечах, реже — на лице и предплечьях. На смуглой коже высыпания гипопигментированы, на белой — гиперпигментированы. У чернокожих пациентов, заметно лишь шелушение. Диагностика включает микроскопическое исследование с гидроксидом калия.
Конвенционное лечение. На пораженные участки ежедневно в течение недели наносят препараты, содержащие серу, а так же препараты, содержащие салициловую кислоту. Эти же средства в дальнейшем используют для профилактики. Эффективно и местное лечение имидазолами.
5.2. Красный плоский лишай — для этого заболевания характерны зудящие плоские многоугольные папулы с сиреневым оттенком или зудящие плоские многоугольные папулы с фиолетовым оттенком. Сыпь может возникнуть на любом участке тела, но чаще всего появляется на запястьях, голенях, половых органах и пояснице. Если высыпания возникают на слизистых оболочках щек, то они проявляются в виде белых прожилок, образующих кружевной рисунок. В большинстве случаев с лечением или без него через 0,5-2 года наступает спонтанная ремиссия. Этиология красного плоского лишая неизвестна. Довольно часто заболевание возникает на фоне вирусного гепатита, как правило гепатита С.
Конвенционное лечение сводится к назначению глюкокортикоидов наружного применения.
5.3. Розовый лишай – заболевание неизвестной этиологии, возникающее весной или осенью. Изначально появляется первичный очаг, имеющий кольцевидную форму диаметром 3-7 см, — так называемая, материнская бляшка, а через несколько дней — множество вторичных высыпаний, папул или бляшек, располагающихся на туловище. По размеру они всегда меньше материнской бляшки, исключения очень редки. Высыпания имеют темно-розовый цвет с характерным шелушением в центре или бурый цвет с характерным шелушением в центре. Через 5-7 недель – проходят спонтанно. Возможен умеренный зуд.
Конвенционное лечение направлено на подавление зуда. Кроме того назначаются Н1-блокаторы внутрь в дополнение к мазям или кремам с глюкокортикоидами. Иногда прибегают к светолечению (УФ-В).
6. Опоясывающий лишай – заболевание вызванное вирусом Varicella-Zoster. Чаще всего встречается после 50 лет. При этом заболевании везикуляная сыпь в пределах одного или нескольких дерматитов обычно с резко выраженным болевым синдромом.В настоящее время существует несколько очень эффективных антивирусных кремов, значительно снижающих болевой синдром и вызывающих быстрое исчезновение сыпи на коже.
7. Герпес – инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса типа 1 и вирусом простого герпеса типа 2, который поражает кожу, слизистые, ЦНС, а иногда и внутренние органы человека. Считается, что вирус распространен повсеместно, и им инфицировано около 90% взрослых, но клинические проявления на разных этапах жизни наблюдаются лишь у 20% населения. В последние десятилетия появились очень эффективные противовирусных средства, поэтому потребность в быстрой диагностике герпеса именно на ранних стадиях значительно возросла. Чаще всего высыпания при герпесе располагаются на губах, но болезненные везикулы могут возникнуть как на языке, так и на слизистой рта. У пациентов с ослабленным иммунитетом организма вирус может проникать в глубокие слои кожи и слизистых. В таких случаях возникаю язвы, и как результат — некроз, приводящий к кровотечению. В таких случаях выражен болевой синдром, нарушающий весь жизненный цикл.
7.1. Хронический язвенный герпес – одна из наиболее частых инфекций у больных СПИДом. При этом герпесу нередко сопутствует один из видов кандидоза. Герпес, как правило, осложняется полиморфной экссудативной эритемой. Больным с тяжелой полиморфной экссудативной эритемой, обусловленной герпесом, показан постоянный прием противовирусных препаратов.
7.2. Первичный герпес половых органов — это уже более тяжелое заболевание, которое может сопровождаться лихорадкой, головной болью, недомоганием, миалгией. Преобладают местные симптомы, такие как: боль, зуд, болезненное мочеиспускание, выделения из влагалища и мочеиспускательного канала, увеличение и болезненность паховых лимфоузлов. При поражении герпесом половых органов характерно их наружное обширное двустороннее поражение. Элементы сыпи могут быть на разных стадиях развития — везикулы, пустулы, болезненные эрозии. При первичном герпесе более чем у 80% женщин поражаются шейка матки и мочеиспускательный канал. У лиц, ранее инфицированных вирусом простого герпеса типа 1, первичный герпес половых органов проходит быстрее и реже сопровождается нарушением общего состояния. Клиническая картина первичного герпеса половых органов не зависит от типа вызвавшего его вируса, но на частоту рецидивов тип вируса влияет. Если заболевание вызвано вирусом простого герпеса типа 2, в течение первых 12 мес. рецидивы возникают больше, чем у 90% больных, если возбудителем служит вирус простого герпеса типа 1 – только около у 50%. У женщин герпес половых органов иногда осложняется эндометритом и сальпингитом, у мужчин — простатитом.
7.3. Герпетический проктит – наблюдается у пациентов, практикующих анальные половые сношения. Однако у ряда гетеросексуальных мужчин и женщин, не практикующих анальные половые сношения, вирус выделяется из заднепроходного канала, в отсутствие каких бы то ни было клинических проявлений. Этот феномен обусловлен сохранением вируса в крестцовых ганглиях после перенесенного первичного герпеса половых органов. При реактивации, которая часто бывает бессимптомной, вирус оказывается в слизистой заднепроходного канала, а так же на коже перианальной области. Герпетический проктит проявляется болью и выделениями из прямой кишки, тенезмами, запором. При ректороманоскопии обнаруживают поражение слизистой прямой кишки на глубине до 10 см. Поражение заднепроходного канала и перианальной области часто встречается на фоне ослабленного иммунитета, в частности у больных, получающих цитостатики. Эта форма герпеса, как и герпетический проктит, часто наблюдается у ВИЧ-инфицированных и клинически протекает тяжело. В настоящее время существует целый ряд очень эффективных противовирусных препаратов наружного использования. Часть из них в последние годы начали продавать в аптеках без рецепта врача. Таки образом лечение герпеса очень эффективно, но важно болезнь не запустить.
8. Акне – болезнь сальных желез. Заболевание проявляется в нескольких формах:
8.1. Обыкновенные угри, как правило, встречаются у подростков и молодых людей и проявляются в появлении умеренно воспаленных или невоспаленных комедонов на лбу. Заболевание начинается в раннем подростковом возрасте, и его этиология связывается с гормональным дисбалансом в этом возрасте. Позже воспаленные комедоны возникают на щеках, носу и подбородке. Чаще всего страдает лицо, несколько реже – грудь и спина. У большинства пациентов заболевание протекает легко, лишь у некоторых из них образуются крупные кисты и узлы, которые после заживания оставляют рубцы. В некоторых странах до 70% подростков страдают этим заболеванием. В 10-20% случаев угри сохраняются и в зрелом возрасте (данные из разных стран). В основе патогенеза этого состояния лежит избыточное образование кожного сала, что происходит в период полового созревания. Механизм возникновения заболевания следующий – при закупорке устья волосяного фолликула роговыми массами формируется небольшая киста — комедон. Липофильные грибы (Pityrosporum ovale) и бактерии (Ргоprionibacterium acnes), находящиеся на коже расщепляют жиры кожного сала до свободных жирных кислот, вызывая ее воспаление. Сначала оно ограничено волосяным фолликулом, но после разрыва его стенки и выхода содержимого (кожного сала, свободных жирных кислот, кератина), воспаление проникает в дерму. Сыпь при акне представлена комедонами, которые бывают закрытыми (белые угри) и открытыми (черные угри). При сдавливании комедона его содержимое выделяется с трудом. Закрытые комедоны часто воспаляются и образуют пустулы и узлы. В случае открытых комедонов устья волосяных фолликулов расширены и закупорены роговыми массами подобно пробке. Черную окраску пробке придает меланин — продукт окисления тирозина. При сдавливании открытых комедонов легко выделяется их содержимое; воспаляются они редко.
Конвенционное лечение направлено на улучшение оттока кожного сала, подавление роста липофильных грибов и бактерий, уменьшение воспалительных явлений. Пораженную кожу обязательно нужно содержать в чистоте. Рекомендуется мыть лицо горячей водой, а затем ополаскивать холодной, не менее двух раз в день. В то же время препараты для обезжиривания кожи особых результатов не дают. При гнойном воспалении необходимо назначение антибиотиков тетрациклинного ряда или эритромицина, что снижает количество липофильных грибов и бактерий в волосяных фолликулах. Эти препараты оказывают и противовоспалительное действие. В качестве вспомогательного средства используют мази с антибиотиками. При тяжелых абсцедирующих угрях местное лечение и прием антибиотиков часто оказываются неэффективными.
Альтернативное лечение, предлагаемое специалистами компании «Alishech VMC Ltd.»:
1. Крем для жирной кожи, содержащий лекарственные травы и минералы Мёртвого моря, для питания и защиты чувствительной (жирной) кожи лица. Является прекрасной заменой обычных химических кремов, содержащих консерванты.
Состав: Масла – оливковое, девясила, герани, ромашки, иерусалимской сосны, бессмертника, цитрусовых, камфоры, корицы, чайного дерева, лаванды, мяты, лимона, иланг-иланга; вытяжки из оливковых листьев, цедры цитрусовых, лаванды, яблока; минералы Мёртвого моря.
Применение: нанести тонкий слой крема на чистую кожу перед сном. Рекомендуется использовать крем каждый день в течение недели, а затем, по необходимости.
2. Регенерирующий крем для точечного применения. После купирования воспалительного процесса и устранения основных симптомов угревой сыпи могут возникать остаточные явления. Особенно часто это наблюдается при лечении тяжелых форм болезни. Внешними признаками постакне являются покраснения, пигментные пятна и рубцы. Они имеют различную форму, площадь и глубину. В связи с этим на завершающем этапе лечения необходимо восстановить эстетическую привлекательность кожного покрова. Для решения этой проблемы специалистами компании «Alishech VMC Ltd.» разработан концентрированный крем для точечного применения, способствующий регенерации кожных тканей и, кроме того обладающий антисептическим действием. Высокое содержание эфирных масел, вытяжки растения бессмертника и активных минералов Мертвого моры обеспечивает проникновение вглубь кожи и быстрое восстановление клеток эпидермиса.
Состав: экстракт из оливковых листьев, лаванда, бессмертник, экстракт из цедры грейпфрута, пихтовое масло, масло чайного дерева, масло мяты перечной, масло корицы, лимонное масло, масло иланг-иланга, на основе воды Мертвого моря.
Применение: нанести точечно на необходимый участок кожи 2 раза в день, до полного впитывания.
3. Противовоспалительное Масло содержит смесь ароматических масел в оливковом масле, применяемая для лечения гнойных воспалений, фурункулов, прыщей на больших участках кожи (например, гнойники на спине), воспаление на сосках кормящих грудью матерей. Масло обладает противовоспалительным, антибактериальным, кровоостанавливающим действием и, кроме того, укрепляет иммунную систему.
Состав: экстракт герани и чеснока, ароматические масла герани и сосны в оливковом масле с добавлением цитрона (этрог), мирта, майорана, гвоздики, корицы, иланг-иланга.
Применение: смазать тонким слоем участок поражённой кожи на спине, на лице каждый вечер перед сном в течение нескольких дней до исчезновения проблемы.
Масло для обработки прыщей содержит смесь ароматических масел нескольких растений на основе оливкового масла. Способствует быстрому заживлению гнойных ран, при угрях, подростковых прыщах и прыщах предменструального периода. Масло предотвращает развитие и распространение бактерий и грибков. Особенно эффективно против стафилококковой бактерии, которая вызывает нагноение раны.
Активные компоненты: смесь эфирных масел на базе оливкового масла разновидностей оregano, типа оriganum dayi, сосна, лимон, корица, мирт, майоран.
Применение: применять точечно на прыщ, используя тампон из ваты. Повторять каждые 2-3 часа в течение дня, повторить два-три дня, пока прыщ не исчезнет. Препарат особенно эффективен, когда прыщ свежий.
Ограничения: препарат содержит высокую концентрацию эфирного масла. Не рекомендуется использовать у детей младше 10 лет. Не рекомендуется применять на большие поверхности кожи или на чувствительных участках: вокруг глаза, подмышки, гениталий. Не рекомендуется смазывать открытую рану. После употребления необходимо тщательно вымыть руки после использования и избегать контакта с глазами. Препарат может вызвать временное покраснение (до 10 -15 минут) на обработанном участке.
8.2. Розовые угри встречаются почти исключительно у лиц старше 40 лет. Женщины болеют намного чаще, но для мужчин характерно более тяжелое течение. Заболевание проявляется эритемой, телеангиэктазиями, папулами и поверхностными пустулами в центральной части лица. Грудь и спина поражаются крайне редко. Комедонов не бывает.
Конвенционное лечение. Назначают антибиотики из группы тетрациклинов. Неплохие результаты дает местное лечение метронидазолом. Можно использовать глюкокортикоиды для наружного применения, особенно после холодных примочек они уменьшают эритему.
9. Себоррейный дерматит – довольно широко распространенное хроническое заболевание кожи. При его наличии поражаются участки, богатые сальными железами. Характерны появления гиперемических пятен и бляшек, покрытыех жирными чешуйками, жжение и зуд. Чаще всего сыпь появляется на волосистой части головы (в этом случае на себя обращает внимание перхоть), брови, веки, надпереносье, носогубные складки и ушные раковины, а также предгрудинная область, подмышечные впадины, паховые и межъягодичная складки, складки под молочными железами. Генерализованная сыпь наблюдается редко. У грудных детей высыпания локализуются на лице, волосистой части головы («себорейный чепчик») и в паховой области. Заболевание начинается в первые недели жизни спонтанно, проходит в течение года, затем вновь может проявиться в зрелом возрасте. Себорейный дерматит часто наблюдается при болезни Паркинсона, при инсультах, у ВИЧ-инфицированных. Но в подавляющем большинстве случаев сопутствующих заболеваний нет.
Конвенционное лечение. Назначаются мази или кремы с глюкокортикоидами и шампуни, содержащие салициловую кислоту. При поражении волосистой части головы необходимо сразу назначать сильнодействующие глюкокортикоиды.
10. Дерматофитии. Дерматофитиями называют заболевания кожи, волос и ногтей, вызываемые грибами родов Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. Чаще всего встречается дерматофития стоп, имеющая хроническое течение. Клинически заболевание проявляется в виде эритемы, отека, шелушения, иногда появляются везикулы.всегда есть ощущение зуда. У многих больных дерматофитии стоп сопутствует дерматофития ногтей, которая проявляется утолщением ногтевых пластинок, утратой прозрачности ногтевых пластинок и подногтевым гиперкератозом. При подозрении на дермотофитии проводят микроскопическую проверку препарата, обработанного гидроксидом калия, которая позволяет выявить грибок. В последнее десятилетие в некоторых странах юго-восточной Азии резко возросла заболеваемость дерматофитией волосистой части головы, особенно у жителей перенаселенных городских кварталах. Самый частый возбудитель — Trichophyton tonsurans. Для хронических инфекций, вызванных этим грибком, характерны шелушащиеся очаги облысения, для острых — воспаление волосяных фолликулов, нагноение волосяных фолликулов, образование глубоких болезненных узлов на волосистой части головы и рубцовая алопеция.
Конвенционное лечение. Выбор лечения зависит от локализации и характера поражения. Местное лечение эффективно при неосложненной дерматофитии туловища, паховой дерматофитии и дерматофитии стоп. Используют имидазолы, триазолы, аллиламины. Нистатин в отношении дерматофитов не активен. При поражении волос и ногтей местного лечения как правило недостаточно. Дерматофития стоп склонна к рецидивам и требует более длительного лечения. Препаратом выбора для приема внутрь служит гризеофульвин. Препарат принимают вместе с жирной пищей. Если в течение месяца лечения улучшение не наступает – дозу гризеофульвина удваивают. Но у этого препарата есть побочные явления — головная боль и желудочно-кишечные нарушения, изредка встречаются изменения картины крови и нарушения функции печени. Поэтому при длительном лечении нужно регулярно проводить соответствующие анализы крови. При дерматофитии стоп, протекающей без воспаления, местное лечение почти всегда снижает шелушение и зуд, но редко приводит к полному выздоровлению. Поэтому гризеофульвин назначают в течение нескольких месяцев, но и в этом случае высок риск рецидивов, особенно при сопутствующем поражении ногтей.
Лечение дерматофитии туловища зависит от степени поражения. При ограниченных высыпаниях достаточно местного лечения имидазолами; при распространенных нужны препараты для приема внутрь.
При дерматофитии волосистой части головы прием противогрибковых средств продолжают как минимум 6-8 нед.; местное лечение в этом случае лишь дополняет общее. Для предупреждения рубцевания и алопеции назначают глюкокортикоиды для наружного применения или внутрь. Препаратом из группы азолов для приема внутрь, разрешенным к применению в США, стал кетоконазол. Но препарат хотя и редко гепатотоксичен. В настоящее время изучается эффективность Флуконазола и Итраконазола при лечении дерматофитии, особенно дерматофитии ногтей. По имеющимся на данный момент данным эти препараты эффективны и скоро вытеснят гризеофульвин.
Лечение, предлагаемое специалистами компании «Alishech VMC Ltd.»:
Противогрибковая мазь — смесь эфирных масел на основе пальмового масла, активного против грибков, которые размножаются на влажных поверхностях кожи (между пальцами, во рту, во влагалище, на сосках кормящих грудью матерей). Мазь также подходит для лечения грибка в области половых органов.
Свойства: уничтожает широкий диапазон грибков, при этом стимулирует регенерацию кожи.
Активные компоненты мази: лаванда, камфора, несколько разновидностей Oregano, эвкалипт, иланг-иланг, чабрец, мирт.
Способ применения при поражениях кожи: нанести мазь на проблемную область кожи.
При наличие грибка на стопах: нанести мазь между пальцами, также смазать смежные пальцы. Повторять обработку два раза в день в течение первой недели, затем один раз в день в течение двух последующих недель. Перерыв в течение двух недель. В случае необходимости, повторить курс. Ограничений нет. Для детей младшего возраста применение в малых количествах только один раз в день, в течение недели.
Профилактика: В процессе лечения грибковой инфекции очень важно продезинфицировать все, где мог находиться грибок. Дезинфекции должны подвергаться полы, стены, инвентарь бань, душевых, ванных комнат, а также личные вещи больного: белье, обувь, предметы ухода за кожей и ногтями. Чтобы избежать заражения грибком очень важно соблюдать следующие рекомендации: иметь индивидуальное полотенце; носить индивидуальную домашнюю обувь; после бассейна обязательно принимать душ; в гостях не надевать чужие тапочки, в магазине не примерять обувь на босую ногу.
Кандидоз (кандидамикоз) — заболевание кожи и слизистых, вызываемое грибами рода Candida (обычно Candida albicans, реже Candida tropicalis, Candida parapsilosis и Candida krusei). Возбудители кандидоза относятся к условно-патогенным микроорганизмам, так как они входят в состав нормальной микрофлоры ЖКТ. В определенных условиях (лечение антибиотиками широкого спектра действия, сахарный диабет, прием пероральных контрацептивов,) происходит активный рост грибка, и заболевание начинает проявляться клинически. Обычно оно развивается на влажных мацерированных участках и, в отличие от дерматофитии сопровождается воспалением. Диагностика не вызывает затруднений и основана на данных осмотра. Кандидоз кожных складок характеризуется гиперемированными отечными шелушащимися очагами с единичными дочерними пустулами. У мужчин высыпания могут распространяться на половой член, мошонку и внутреннюю поверхность бедер. Часто страдают ногти и ногтевые валики (онихолиз, паронихия). Но чаще всего кандидоз проявляется на слизистой рта ( молочница), проявляющийся белым налетом на языке и на слизистой щек. В основном диагностика основана на клинической картине. Иногда, когда клиническая картина не понятна, рекомендуется сделать посев и микроскопию препарата, обработанного гидроксидом калия. Диагноз кандидоза пищевода ставится на основании клинической картины, результатов рентгенографии пищевода с контрастироваванием и эзофагоскопии с биопсией.
Конвенционное лечение. Прежде всего, необходимо устранить предрасполагающие факторы. Если это не помогает, назначаются противогрибковые средства, как местно, так и системно. Для местного лечения кандидоза у лиц с нормальным иммунитетом используют мази нистатина и имидазолы. При выраженном воспалении назначают кремы, содержащие глюкокортикоиды. При кандидозе рта назначают противогрибковые средства для местного и системного применения: суспензию нистатина, клотримазол. Если препараты местного применения неэффективны, назначают кетоконазол, флуконазол или итраконазол внутрь. При болезнях, поражающих иммунную систему организма, рецидивирующем кандидозе и непереносимости или неэффективности местного лечения, противогрибковые средства назначают внутрь.
Onychomycosis – локализованная инфекция ногтевого ложа или самого ногтя, вызванная патогенными грибками не является угрозой для жизни, но может причинять значительные неудобства. В исследованиях, проведенных в последние десятилетия в Великобритании, отмечается, что заболевания грибков ногтя увеличивается с возрастом. В группе в возрасте 16-34 лет распространенность — 1.3 %. Процент увеличился до 2.4 % в группе возраста 35-50, и 4.7 % в возрасте 55 лет и выше. Инфекция ногтя на пальцах ног встречается в 7 раз чаще, чем инфекция ногтя на пальцах руки. Грибковое поражение ногтей относится к группе онихомикозы. Онихомикозы включают несколько грибковых заболеваний, протекающих, как с поражением ногтя, так и с поражением кожи и волос. Поражение ногтей отмечается при эпидермофитии стоп, рубромикозе, трихофитии, фавусе, реже при микроспории. Инфицирование происходит при посещении общественных бассейнов, или при ношении обуви больного грибковыми инфекциями. Риск заражением грибком повышается с возрастом. В большинстве случаев грибковое поражение ногтя сопровождается микозом стопы (грибковое поражение кожи стопы, между пальцами).
10.1. Бородавки и остроконечные кондиломы – это новообразования кожи, вызываемые вирусом папилломы человека. В настоящее время описано более 50 типов этого вируса. К появлению остроконечных кондилом причастны многие типы такого вируса. Изначально они представляют собой папулы величиной с булавочную головку, но затем могут разрастаться до опухолевидных образований, напоминающих цветную капусту. У женщин чаще всего поражаются половые губы, промежность, перианальная область, а также слизистая влагалища, мочеиспускательного и заднепроходного каналов. У мужчин высыпания локализуются на шейке головки полового члена, реже — на теле полового члена и мошонке, а так же в перианальной области. В последнее десятилетие доказана роль вируса папилломы человека (тип 16 и тип 18) в развитии плоскоклеточного рака шейки матки. Проблема оказалась настолько серьезной, что против этого вируса была разработана вакцина. В настоящее время рекомендовано вакцинировать всех девушек с 12-ти лет. Опухолевый рост нередко начинается с возникновения на половых органах или в перианальной области мелких плоских гиперпигментированных папул с бархатистой поверхностью. При гистологическом исследовании выявляют признаки, характерные для бородавок.
Конвенционное лечение. Наиболее предпочтительна и эффективна криотерапия жидким азотом. Так же эффективны кератолитические средства, например салициловая кислота или смесь молочной и салициловой кислот. Но лечение этими средствами более длительно и требует обработки пораженных поверхностей кожи несколько раз на протяжении лечения. Выскабливание, монополярная электрокоагуляция и лазерная деструкция (используют углекислотный лазер) эффективны, но процедуру необходимо проводить под местной анестезией. Риск рецидива высок при любом способе лечения, поскольку вирус сохраняется как в прилегающей внешне здоровой коже так и в слизистых оболочках. У пациентов с нормальным иммунитетом бородавки, в подавляющем большинстве случаев, проходят самостоятельно в течение 1-2 лет, поэтому от лечения можно вообще воздержаться. Злокачественному перерождению подвергается лишь незначительная часть остроконечных кондилом, но так как такая возможность существует, это требует постоянного врачебного наблюдения.
11. Инфекционные заболевания кожи
Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus а иногда и другие виды стрептококков вызывают импетиго (широко распространенную поверхностную гнойную инфекцию) и эктиму (глубокую инфекцию, захватывающую дерму).
11.1. Импетиго — одна из форм пиодермии. В основном встречается у детей младшего возраста, в теплое время года и более распространено в странах с тропическим и субтропическим климатом. Особенно подвержены импетиго дети, живущие в антисанитарных условиях. Импетиго может возникнуть как первичная (на чистой коже) и как вторичная инфекция (на фоне другого дерматоза). Характерны поверхностные пустулы, которые после вскрытия покрываются желтовато-коричневыми (медовыми) корками. Буллезное импетиго — поверхностная инфекция кожи (напряженные пузыри с прозрачным содержимым), вызываемая Staphylococcus aureus . Под действием эксфолиатинов Staphylococcus aureus происходит отслойка эпидермиса и образование пузырей диаметром 1-2 см, в содержимом которых обнаруживаются нейтрофилы и стафилококки. Возбудителем обычного импетиго, как правило, служит Streptococcus pyogenes. При ограниченном поражении достаточно местного применения антибиотиков, например мупироцина; при распространенном или протекающем с увеличением лимфоузлов — антибиотики назначают внутрь.
Лечение сводится к размягчению и удалению корок, местному применению антибиотиков. В тяжелых случаях антибиотики назначают внутрь.

11.2. Эктима – представляет собой покрытую толстой коркой язву, ее наиболее частая локализация – ноги. Лечение сводится к размягчению и удалению корок и местному применению антибиотиков. Эктима гангренозная — пузырь над участком ишемического некроза кожи, переходящая в болезненную язву. Гангренозная эктима начинается с красной отечной папулы или бляшки, в центре которой развиваются ишемия и некроз. Над ишемизированным участком образуется пузырь с геморрагическим содержимым, а после его вскрытия — язва кожная. Высыпания, как правило, локализуются в подмышечных впадинах, паховой области и промежности. Самый частый возбудитель — Pseudomonas aeruginosa.
11.2. Рожа — нем. rose, роза — распространенная инфекционнная болезнь кожи. Вызывается стрептококком. Характеризуется острым началом, высокой температурой, выраженной интоксикацией и появлением на коже четко отграниченного очага ярко-красного цвета, с отеком как самой кожи, так и клетчатки, сильной болью. Инфекция поражает в основном кожу лица и конечностей. На 2-3-й сутки могут появиться вялые пузыри (буллезная форма рожи), но на глубжележащие ткани воспаление переходит редко. Возможна интоксикация.
Лечение – при назначение антибиотиков пенициллинового ряда лихорадка, боль и покраснение быстро уменьшаются. Отечность остается более длительное время. Через 5-10 суток после начала заболевания начинается обильное шелушение. Заболевание чаще развивается у грудных детей и пожилых. Отличительным признаком Рожи служат четкие границы и приподнятые края пораженного участка. Описанная выше форма рожи почти всегда бывает вызвана стрептококками группы A. Однако клиническая картина не во всех случаях столь характерна, чтобы поставить диагноз на месте. Очаг рожи может иметь нетипичную локализацию, быть относительно слабо гиперемированным и лишенным четких границ или не сопровождаться нарушением общего состояния. Рожа часто развивается на фоне лимфостаза — на месте перенесенной в прошлом рожи, на руке со стороны радикальной мастэктомии, на ноге — после тромбоза глубоких вен, при хроническом лимфостазе или после взятия участка подкожной вены для коронарного шунтирования. У многих больных, перенесших коронарное шунтирование, рецидивы рожи прекращаются только после излечения дерматофитии стоп. Рожа может сопровождаться лимфангиитом: на коже появляются красные полосы, идущие в проксимальном направлении от очага инфекции по ходу поверхностных лимфатических сосудов.
11.3. Флегмона — (греч. flegmone – жар, воспаление) – гнойное воспаление подкожной клетчатки. Она развивается вследствие внедрения в клетчатку микробов при открытых повреждениях, после инъекций, реже – с током крови (гематогенная диссеминация). Флегмона часто развивается на месте загрязненных ран землей – примерно через 1-3 нед. после травмы. Возбудители инфекции могут проникнуть в кожу через трещины, ссадины, порезы, ожоги, укусы насекомых, раны. Характерно подострое течение — боль, отек, гиперемия и повышение температуры на протяжении нескольких дней или недель. Очаг, как правило, имеет плотную консистенцию, флюктуация отсутствует. В тяжелых случаях инфекция может распространиться на мышцы, сухожилия, кости и суставы. Флегмона сопровождается болью и покраснением кожи, тогда как другие признаки инфекции, в частности нагноение, у таких больных, как правило, отсутствуют. Наиболее изучены Флегмоны, возникшие после укуса кошки, или после укуса собаки. В полости рта собак и кошек обитает множество анаэробных бактерий, которые осложняют укушенные раны. Следует отметить, что укусы человека значительно более опасны, чем укусы животных. При укусах животных и укусах человека эффективны амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам и цефокситин. Лечение укусов включает хирургическую обработку и дренирование раны (особенно если воспаление захватывает кость или суставную капсулу). До получения результатов бактериологического исследования назначают аминогликозиды, цефалоспорины третьего поколения (цефтазидим, цефоперазон, цефотаксим), пенициллины, активные в отношении псевдомонад (тикарциллин, мезлоциллин, пиперациллин), или фторхинолоны. В связи с полирезистентностью многих микроорганизмов этой группы исключительно важны посев и определение чувствительности возбудителя к антибиотикам. Во многих случаях возбудителя флегмоны можно предположить уже на основании анамнеза, т.к. микрофлора рта животных и человека хорошо известна. При открытых ранах, наличии отделяемого, а также, если определяются входные ворота инфекции, диагноз ставят с помощью микроскопии мазков, окрашенных по Граму, и посева. В остальных случаях этиологию флегмоны установить трудно. Считается, что для развития флегмоны достаточно сравнительно небольшого числа бактерий.
12. Онкологические заболевания кожи – это группа заболеваний, более 2/3 из которых возникает на открытых участках кожи. Обычно — это лоб, нос, височная область. На туловище и конечностях – возникает примерно и 10% опухолей. Может появиться на волосистой части головы. Как и большинство других видов причины развития этих опухолей – неизвестны, но существует целая группа известных факторов риска, приводящих к их развитию:
1. Наиболее значительными факторами риска, является длительное облучение солнечными ультрафиолетовыми лучами.
2. Радиоактивное облучение – известно как возможный фактор риска.
3. Физические контакты со смолами, дегтем, сажей, мышьяком – так же способны вызвать рак кожи.
Чаще всего эти опухоли встречается у жителей южных стран. Опухоли кожи преимущественно возникают у людей со светлой кожей и голубыми глазами.
12.1. Меланома – опухоль, развивающаяся из меланоцитов – клеток синтезирующих гормон мелатонин и обычно располагается в эпидермисе (слой кожи). Меланома — одна из наиболее злокачественных опухолей, бурно метастазирующая лимфогенным и гематогенным путем. Заболеваемость меланомой резко увеличивается в возрастной группе 30–39 лет, затем наблюдается постепенное, медленное нарастание частоты опухоли вплоть до преклонного возраста. Меланома развивается из врожденных и приобретенных невусов. За последние 40 лет в промышленно развитых странах заболеваемость возросла почти на 300-400% (по данным из разных стран). Как объяснение такого резкого возрастания заболеваемости отмечают значительное улучшение диагностики. Например, в Израиле, где меланома встречается чаще, чем в других странах (из-за солнечной погоды), наблюдение за невусами (родимыми пятнами), из которых развивается меланома – стало частью повседневной работы семейного врача, что в большинстве случаев приводит к ранней диагностике.
Предопухолевые состояния – диспластический невус.
Проявления. Меланома отличается от других видов рака кожи своим цветом – она чёрная, поэтому каждое появление черного пятна на коже сразу же вызывает подозрение. Меланома значительно более злокачественна, чем другие разновидности рака кожи.
Диагностика меланомы. При наличие любого подозрительного новообразования (черный цвет или рост известного в прошлом невуса) – немедленно проводится его удаление и ГПИ.
Лечение. Изначально — всегда хирургическое. Удаление опухоли производится как часть её диагностики. Иногда, хотя и редко, уже в начальной стадии, меланома имеет большие размеры и в некоторых случаях необходима пластическая операция замены удаленного участка кожи кожным трансплантом. Если меланома дала метастазы в соседние лимфатические узлы, они также удаляются хирургически.
Хирургические операции – единственное лечение, необходимое для большинства пациентов. Однако, в дальнейшем необходимо постоянное наблюдение врача, чтобы удостовериться, что меланома не вернулась. Для более поздних этапных меланом (толстые меланомы или те, которые распространились к соседним лимфатическим узлам), может быть необходимо дополнительное лечение:
а. Иммунотерапия
б. Химиотерапия
в. Радиационная терапия
а. Иммунотерапия – использует вещества, подобные тем, которые иммунная система тела в естественном состоянии использует, для разрушения раковых клеток. Когда в организме наблюдаются воспалительные инфекционные заболевания, иммунная система выпускает много специализированных белков – цитокинов. Они помогают бороться с инфекцией. Некоторые из этих цитокинов могут также помочь бороться против раковых клеток. Для меланомы используются два типа иммунотерапии. Так как у любой меланомы толщиной более 4 мм толщиной, или которая распространилась за пределы кожи, есть высокий шанс возврата, для лечения таких меланом используется INTRON® (в течение 8 недель после хирургического удаления опухоли). Интерлюйкин 2 (IL-2) является белком, который находится в нашем теле. Его присутствие играет важную роль во «включении» иммунной системы тела в борьбу с опухолью. Результаты довольно обнадеживающие.
б. Адьювантная химиотерапия – прежде всего показана пациентам с высокой степенью риска развития метастазов. Химиотерапия так же проводится пациентам, у которых меланома дала метастазы в лимфатические узлы или в другие органы в теле (Стадия IV). Для уничтожения раковых клеток (микрометастазов) использует множество различных протоколов химиотерапии (лекарственных препаратов). Препараты химиотерапии даются циклами: каждый курс лечения сопровождается периодом восстановления. Химиотерапевтические препараты могут вводиться инъекционно или приниматься орально (через рот). Некоторые формы химиотерапии требуют короткого пребывания в больнице (большинство проводится в рамках дневной госпитализации).
в. Радиационная терапия — используется для уменьшения размера опухоли. Эта форма лечения используется только для пациентов с меланомой в более поздних стадиях (Стадия IV), которая дала метастазы в отдаленные органы — в мозг, кости.
12.2. Плоскоклеточный рак – обычно одиночная опухоль, может располагаться на любых участках тела. От базалиомы отличается быстрым инфильтрирующим ростом и способностью метастазировать. Поражение лимфатических узлов во время установления диагноза встречается примерно в 10% случаев.
12.3. Базальноклеточный рак (базалиома) – составляет 70-75% раковых опухолей кожи. Опухоль отличается медленным ростом. Может порастать в окружающие ткани, разрушая их. Практически не метастазирует. Медленный рост (иногда десятки лет) и отсутствие метастазов дают основание некоторым ученым рассматривать базалиому как заболевание, промежуточное между злокачественными и доброкачественными опухолями.
Поверхностная форма базальноклеточного рака — наиболее частый вариант рака кожи. Она начинается с одного или нескольких сливающихся безболезненных узелков чуть больше спичечной головки. Узелок слегка возвышается над поверхностью кожи, имеет желтоватый или матово-белый цвет и плотную консистенцию. Как правило, в этот период больные к врачу не обращаются, так как никаких других проявлений нет. С течением времени опухоль увеличивается в размерах и приобретает вид бляшки серовато-белого или желтого цвета, слегка возвышающейся над кожей. Поверхность может быть гладкая или шероховатая. Края выступают в виде плотного валика с неровным фестончатым контуром. В дальнейшем в центре бляшки появляется западение, покрытое чешуйкой или корочкой. Попытка удаление корочки приводит к появлению капельки крови. С увеличением размеров опухоли западение превращается в эрозированную поверхность, покрытую коркой и окруженную плотными неровными краями в виде круто выступающего, как бы срезанного валика. Иногда опухоль имеет вид глубоко изъязвления с неровным, бугристым, покрытым корками из некротических масс дном и плотными, валикообразными краями. Такая опухоль быстро «прорастает» в окружающие ткани и становится неподвижной.
Диагностика. Из подозрительного участка кожи берется биопсия и отправляется на ГПИ (гистопатологическое исследование). Если опухоль имеет изъявления, то проводят исследование с помощью КТ, для проверки инвазии опухоли в костную ткань.
Лечение. Лечение злокачественных опухолей кожи почти всегда хирургическое. Это может быть классическое иссечение опухоли или электрокоагуляция, чаще комбинация методов. В качестве дополнительного метода используется радиотерапия. Выбор метода лечения зависит от локализации, формы роста, стадии и гистологического строения опухоли, а также от состояния окружающей кожи. При расположении опухоли на голове и, особенно на лице необходимо учитывать косметические последствия лечения, что, однако, не должно снижать требований к радикальности лечения. Если это произошло, проводится широкая хирургическая операция с удалением части кости.
Радиотерапия (облучение) – используется при опухолях небольших размеров. Радиотерапия также показана в случаях, когда невозможно удалить опухоль иссечением в силу особенностей ее расположения (в углу глаза, на носу, веках и т.д.), при этом эффективность радиотерапии сравнима с хирургическими методами.
Криогенное воздействие — осуществляется с помощью жидкого азота. Вызываемый охлаждением некроз тканей приводит к разрушению новообразования с последующим заживлением без грубых рубцов. Метод может быть применен и при поверхностной инфильтрации кожи.
Лечение лучами лазера — также достаточно эффективно. Для некроза опухоли, обычно достаточно одного сеанса. Заживление участка некроза при данном методе лечения происходит с образованием тонкого эластичного рубца.
Лечение опухолей кожи с метастазами. Обязательным условием при лечении метастазов рака кожи является удаление первичной опухоли. Хирургическое удаление метастазов — основной метод. При ограниченно подвижных метастазах проводят комбинированное лечение — предоперационное облучение с их последующим хирургическим удалением. Прогноз лечения пациентов с раком кожи, как правило, хороший.
12.4. Саркома Капоши — Системное заболевание, протекающее преимущественно с поражением кожи. В прошлом Саркому Капоши обнаруживали редко и только у пожилых мужчин, проживающих в Среднеземноморье и Центральной Африке. В первое десятилетие появления эпидемии ВИЧ-инфекции, обнаружилось, что саркома Капоши – один из основных проявлений наличия ВИЧ и относилось к СПИД-ассоциированным заболеваниям. В последнее дисятилетие среди специалистов бытует мнение, что важную роль в развитии этой патологии играет не ВИЧ, а другие вирусы, в частности, один из герпесвирусов, названный человеческим герпес-вирусом типа 8 (HHV8). То, что саркома Капоши вызывается не ВИЧ-инфекцией начали подозревать еще в начале 80-х гг., когда эпидемиологические исследования позволили предположить, что саркома Капоши у ВИЧ-инфицированных вызывается неизвестным возбудителем, передающимся при половых контактах. Позже из опухолевой ткани саркомы Капоши у больных СПИДом гомосексуалистов была выделена ДНК нового вируса из семейства герпесвирусов. Саркома Капоши — самое частое злокачественное новообразование у ВИЧ-инфицированных пациентах. Она выявляется у 15-20% ВИЧ- инфицированных гомосексуалистов, у остальных пациентов она встречается реже. В настоящее время, вследствие применения современных методов лечения (Коктейли), заболеваемость саркомой Капоши среди ВИЧ-инфицированных пациентов резко снизилась.
Клиническая картина. Саркома Капоши может проявиться поражением кожи или генерализованным поражением внутренних органов. Разрастание саркомы вызывает крупные очаги поражения, расположенные на лице, что сильно обезображивает человека, а опухоли, расположенные на ногах или в области суставов — ограничивает физическую активность. На коже появляются папулы и узлы багрового или фиолетового цвета. Часто поражаются лимфоузлы, возможна лимфедема конечностей. Характерно безболезненное поражение слизистой щек и поражение слизистой десен. При генерализованнон форме саркомы Капоши поражаются легкие, лимфоузлы, печень и часть ЖКТ. Поражение ЖКТ приводит к хронической кровопотере, реже — к массивному кровотечению. Поражение легких при саркоме Капоши приходится дифференцировать с пневмоцистной пневмонией и поражением легких при других инфекциях. При саркоме Капоши в легких нередко выявляются двусторонние ограниченные затемнения, часто в сочетании с плевральным выпотом.

Диагностика. Диагноз саркомы Капоши основан на данных физикального и гистологического исследований. При подозрении на генерализованную форму саркомы Капоши проводят бронхоскопию и эзофагогастродуоденоскопию, т.к. риск кровотечения высок, биопсию не производят.
Лечение зависит от тяжести заболевания. В настоящее время возможно лишь паллиативное лечение саркомы Капоши. Применяют криодеструкцию, инъекции винбластина в очаг поражения, иссечение, лучевую терапию, интерферон альфа, полихимиотерапию. Выбор лечения зависит от клинической картины и локализации очагов поражения. При изолированном поражении кожи эффективны криотерапия, лучевая терапия, инъекции винбластина и винкристина в пораженные участки. Иногда очаги исчезают без лечения. При обширном поражении кожи назначают винбластин и винкристин в/в. Если число лимфоцитов CD4 в крови больного превышает 400 (мкл в степени -1) эффективен интерферон гамма, однако он часто вызывает гриппоподобный синдром и незначительное угнетение кроветворения. При поражении внутренних органов проводят полихимиотерапию. Наиболее эффективно сочетание блеомицина, доксорубицина, винкристина и винбластина. Однако выраженное иммуносупрессивнос действие этих препаратов, особенно в сочетании с зидовудином, часто не позволяет применять их в необходимых дозах.