Боли в спине – целесообразность назначенного хирургического лечения.

Еще 20 лет тому назад среди практикующих врачей бытовало мнение, что боли в нижней части спины (LBP) возникают в результате неврологических-механических нарушений. Это послужило причиной того, что в центре внимания врача было исправление этих механических нарушений. Целью физикального осмотра пациента являлось обнаружение «неврологических симптомов». Их наличие указывало на анатомическую проблему, а именно, выпадение диска. Центральной составляющей лечения в то время являлся отдых в постели, в крайних случаях – хирургичское лечение. В настоящее время острые боли в нижней части спины рассматриваются не только как многофакторный болевой синдром, а как био-психологическая-социальная проблема. Диагностика и лечение опираются на физическое состояние пациента как результат физикального осмотра и дополнительных радиологических диагностических методах (MRT, CT). Прописываемая в прошлом каждому такому пациенту рекомендация отдыха, — полностью отменена: в наши дни пациенту рекомендуется продолжать обычную деятельность, даже если требуется медикаментозная терапия для уменьшения болей. А она требуется в большинстве случаев. Главная идея клинических алгоритмов, используемых врачами при наличии болей в нижней части спины (LBP), полученных из разных стран и основанных на многолетних клинических наблюдениях, в основном, сходна. В подавляющем большинстве случаев боли в нижней части спины не имеют под собой какую-либо анатомическую причину, требующую хирургического или другого вмешательства. Практически каждого, за редким исключением, пациента, в дополнение к симптоматическому лечению, можно лечить сочетанием объяснений, разъяснений и успокаивания, а при необходимости, проведением профессионального психологического лечения методом разъяснения для изменения восприятия пациентом своего состояния. Все это на профессиональном языке называется – психотерапией.

Прежде всего – общепринятые термины — определения:

  1. Боли в нижней части спины определены как боли и ощущение дискомфорта в области, расположенной ниже переднего края (Costal margin), иногда «отдающие» в ногу.
  2. Острые боли в нижней части спины определяются как боли, длящиеся менее 6 недель.
  3. Подострыми болями в спине считаются боли, длящиеся 6-12 недель.
  4. Хроническими болями в спине считаются боли, длящиеся 12 недель и более.
  5. Повторными болями в нижней части спины считаются боли, возникшие заново после 6-ти месячного безболезненного периода, но не хронические боли, которые имеют свое собственное определение.
  6. Боли в нижней части спины, возникшие по неизвестной причине определены как боли, не имеющей в своей основе определенной патологии, как, например инфекция, остеопороз, заболевания позвоночника, перелом, воспалительный процесс, или радикулитный синдром.

Эпидемиология. Наличие выпячивания или выпадение позвоночного диска при серьезном болевом синдроме (по разным источникам) составляют всего лишь от 1 до 3% случаев. Острые боли в нижней части спины (LBP) обычно проходят сами (излечение на 90% за 6 недель), однако у 2-7% эти боли переходят в хронические. Повторные и хронические боли в нижней части спины ответственны за 75-85%, выписанных больничных листов (по данным из различных стран). Именно боли такого характера признаны главным фактором потери рабочих дней. Около половины пропущенных рабочих дней вследствие болей в нижней части спины приходится на тех, кто пропускает работу свыше месяца в году. В результате этого 80% расходов на социальное и медицинское обслуживание идут на 15% пациентов, страдающих от хронических и повторяющихся болей. Из-за распространенности проблемы и её экономической важности в течение двух последних десятилетий во все возрастающем объеме проводятся исследования различных вопросов, связанных с этими болями вообще и с первичной и вторичной медицинской помощью, в частности. Наиболее серьезным фактором риска возникновения приступа болей в нижней части спины является анамнез. Предыдущий приступ болей, случившийся в пределах предыдущих 12 месяцев, усиливает опасность повторного приступа на десятки процентов. Установленные факторы риска, кроме анамнеза включают биомеханические факторы, связанные с повторяющейся тяжелой физической нагрузкой, такой как поднятие тяжестей, постоянные сгибания и наклоны, связанные с работой и психосоциальные факторы, такие как психологические напряжения, тревога и депрессии.
Первоочередной целью при сборе анамнеза у таких пациентов считается установление наиболее серьезных проблем, указывающих на возможные дефекты в позвоночнике. Если это подтвердится, то потребуется дополнительное обследование (при подозрении на скрытую патологию), чтобы исключить серьезное нераспознанное заболевание, как, например, инфекции, ревматическое воспалительное заболевание, перелом или злокачественное заболевание.

К усиливающим риск проблемам при наличие болевого синдрома в нижней части спины относится следующее:

  • Возраст начала заболевания > 18 или < 55.
  • Травма.
  • Механический дефект позвоночника, определяемый на рентгеновских снимках.
  • Прогрессирующие, не механические боли (отдых в постели не приносит облегчения).
  • Боли в грудной клетке.
  • Злокачественная опухоль в анамнезе.
  • Длительное употребление стероидов.
  • Употребление наркотиков.
  • Понижение иммунитета организма (в том числе наличие СПИДа).
  • Пациент с признаками системного заболевания.
  • Необъяснимая потеря веса.
  • Обширные неврологические признаки (в том числе Синдром конского хвоста – Cauda equine syndrome).
  • Повышенная температура.

Наиболее серьезная проблема, сопровождающаяся болями в нижней части спины – «Синдром конского хвоста» диагностируется, когда пациент сообщает об отсутствии контроля за мочеиспусканием (обычно это задержка мочеиспускания, иногда неконтролируемое мочеиспускание), нарушении работы ректального сфинктера, отсутствии чувствительности в районе промежности, общей или прогрессирующей слабости нижних органов или о нарушении ходьбы. Любое из приведенных выше состояний требует срочного обследования и активного хирургического вмешательства. Но это меньше 1% от всех проблем, связанных с LBP. К дополнительным проблемам, ухудшающим ситуацию с болями в спине относятся психо-социальные проблемы пациента, которые являются факторами, усиливающими опасность развития длительных хронических болей, ведущих к отсутствию возможности функционировать, в том числе пропуск рабочих дней.

Примеры таких проблем:

  • Неадекватный подход пациента к проблеме (например, мнение, что боли в спине могут вызвать тяжелую инвалидность, необоснованное ожидание облегчения от пассивного лечения, или вера, что активное вмешательство поможет).
  • Несоответствующее поведение из-за наличия болевого синдрома (например, воздержание от обычной активности и, как результат, снижение каждодневного жизненного функционирования).
  • Проблемы, связанные с профессиональной деятельностью, например, чувство неудовлетворенности от работы, желание, чтобы уволили, для получения компенсации.
  • Эмоциональные проблемы, такие как: депрессия, состояние тревоги, подавленности, тенденция к пониженному настроению, отход от общественной деятельности.

Рекомендации для клинициста-практика — Clinical Practice Guidelines (CPG)

Целью ведущих рекомендаций клинической практики (клинические алгоритмы) является определить, основанный на доказанных клинических данных, единый подход всех вовлеченных в лечебный процесс медиков. Уже около двух десятилетий в Израиле, как и во всем мире, наблюдается тенденция написания клинических указаний для любой проблемы, которая становится частью рутины клинициста. Это система – CPG. Боли в нижней части спины была одной из первых проблем, для которых эти указания были определены. И не удивительно, ведь степень распространенности таких болей в развитых индустриализованных странах превышает 70%, в Израиле – это 80% (встречаемость среди всех возрастных групп 15%-45% в год, встречаемость среди работающего населения – 5% в год). Наиболее часто боли в нижней части спины встречаются в возрасте 35-55 лет. Ни в одном серьезном исследовании на данную тему не была обнаружена корреляция между объективными симптомами, рентгенологическими находками и, объясняющих эти боли патологией. Более того, у 85% страдающих болями в нижней части спины невозможно связать боли с определенной патологией или с нейрогенными нарушениями. В таких исследованиях определяются не только лечение острых болей в нижней части спины, но и вопросы предупреждения этих болей, а также способы лечения хронических болей. Подобная практика принята во многих странах, где опубликовали указания по лечению болей в нижней части спины, среди которых можно указать США, Австралию, Новую Зеландию, Англию, Францию, Голландию, Данию, Швейцарию и Швецию. Принятые в Израиле основополагающие линии клинических алгоритмов основаны на рекомендациях Европейской Комиссии (European Commission COST Action B13), которая в течение нескольких лет обсуждала данную проблему и, в результате чего, были выработаны общие европейские варианты. Основополагающие линии, принятые в Европе, были опубликованы на сайте www.backpaineurope.org. Эти клинические алгоритмы были разработаны с целью служить основой для клиницистов в каждой из стран (в том числе и в Израиле), являющихся членами Европейской Комиссии. Другой структурой, относительно которой следует отметить, что ее деятельность во многом способствовала выработке рекомендаций для лечащего врача, является The Cochrane Collaboration (http://www.update-software.com/cochrane) — научная группа, опубликовавшая к настоящему времени 25 систематических обзоров, охватывающих различные виды вмешательства для предупреждения болей неясного происхождения, в частности, в нижней части спины и их лечения. Как правило, при даче рекомендаций эта группа полагается на рандомизированные клинические исследования (Randomized Clinical Trials – RCTs).
Диагностика острых болей в спине: Для большинства пациентов, страдающих острыми болями в нижней части спины, достаточно основательного сбора анамнеза болезни и врачебного осмотра. Целью такого осмотра является исключение неврологических проблем и установление окончательного и желательно конкретного диагноза. В большинстве случаев острых болей в нижней части спины, несмотря на различные многочисленные методы диагностики, установить конкретный диагноз невозможно.

Классификация, получившая всемирное признание, распределяет острые боли в нижней части спины на три группы (Диагностическая триада):

  • Тяжелая патология позвоночника.
  • Боли, как причина воспаления в основании нерва (Radicular pain) – радикулит.
  • Боли неопределенного происхождения (таковых большинство).

Когда пациент с болями в нижней части спины приходит к врачу, прежде всего следует установить, что источник проблемы кроется в скелетно-мышечной системе и исключить патологии, не относящиеся к позвоночнику. Следующим шагом является исключение наличия острой патологии в позвоночнике. Для этого предназначен сбор анамнеза, врачебный осмотр и проведение дополнительного рентгенологического обследования (CT/MRI). Следующий шаг предназначен для принятия решения о том, не страдает ли пациент болями в нижней части спины вследствие давления на основание нерва (радикулит). Объяснения пациента о распределении болей и их характеристика укажут на это, а клинический осмотр в большинстве случаев — подтвердит. Если не обнаружена четкая причина, боль в нижней части спины будет классифицирована как боль неопределенного происхождения. Первичное обследование, помимо возможности установить диагноз, преследует и другие важные цели. Форма сбора анамнеза и клиническое обследование позволяют провести оценку степени болей и степень снижения ежедневного функционирования пациента. В конечном счете, первичный осмотр является основой для предоставления пациенту важной для него информации и может помочь поддержать и подбодрить пациента, что особенно важно в начале появления болевого синдрома.

Лечение острых болей в нижней части спины – цели:

  • Прежде всего — облегчение болей.
  • Затем — улучшение способности каждодневного функционирования.
  • Необходимо сделать все для предупреждения возникновения рецидивов болей.
  • Необходимо сделать все для предотвращения перехода болей в хронические.

Хотя врачи, к которым обращаются пациенты относятся к различным специализациям, таким как: физиотерапевты, хиропрактики, специалисты по лечебной физкультуре, (например, использующие метод Александра, Фельденкрайз), ортопеды, ревматологи и другие специалисты в области физической и реабилитационной медицины – все они принимают участие в предоставлении первичного лечения пациентам, страдающим острыми болями в нижней части спины. Все зависит от того, к кому пациент изначально обратился. Важно, чтобы как информация, предоставляемая пациенту, так и лечение были последовательными во всех областях и чтобы все участники действовали при полном сотрудничестве. Если врач, к которому пациент обратился, изначально не в состоянии купировать болевой синдром и установить диагноз, пациент направляется в специализированную «Клинику боли». Чаще всего в «Клиниках боли» принимают специалисты по анестезии или невропатологи, реже ортопеды.

Основные рекомендации для диагностики острых болей в нижней части спины:

  1. Соберите полный анамнез и проведите релевантное физикальное обследование.
  2. При физикальном обследовании: попросите пациента в рамках обследования указать на болевую точку и притронуться к ней.
  3. Если при выяснении процесса боли можно распознать радикулитный синдром, желательно провести более обширное физическое обследование, включающее проверку неврологических симптомов.
  4. Обратите внимание на психо-социальные факторы, если уже при первичном опросе Вы думаете, что обнаружили психологические проблемы.
  5. Не следует проводить обследования (рентгенографию, КТ, МР и сканирование костей) в качестве рутинного обследования при диагностировании болей в нижней части спины неопределенного происхождения (т.е. если нет неврологических симптомов при физикальном обследовании).
  6. Как сбор анамнеза, так и обследование играют важную роль в налаживании контакта, создании доверия между врачом и пациентом в его успокоении и нормализации состояния, что способствует излечению.
  7. Заново проведите оценку больных, состояние которых не улучшилось, либо ухудшилось после первого посещения и назначения симптоматического лечения первой линии.
  8. Проведение диагностической классификации является первичной основой для принятия решения.

Первичное лечение острых болей в нижней части спины предназначено для того, чтобы:

  1. Предоставить пациенту соответствующую релевантную информацию, поощрить его и укрепить в нем веру, что боль в нижней части спины не является серьезной болезнью. Если этого не сделать – могут возникнуть психологические проблемы, которые не позволят получить удовлетворительного результата от лечения и будут содействовать переходу болей в хронические. У подавляющего большинства пациентов при правильном подходе наблюдается быстрое выздоровление.
  2. Рекомендовать пациенту вести, по возможности, активный образ жизни и, как можно скорее, вернуться к обычной деятельности, в том числе и на работу. Активный образ жизни является наиболее действенным лечебным средством при болях в нижней части спины неясной этиологии.
  3. Не следует применять пассивные методы лечения (такие, как отдых в постели, массаж, лечение УЗ волнами, электролечение, использование лазера и растяжка) в качестве единственного средства, т.к. эти методы усиливают опасность возникновения привыкания человека к состоянию болезни и ее перехода в хроническую.
    Данные рекомендации, относятся, в основном, к болям, приводящим к ограничению деятельности, или к пациентам, нуждающимся в медикаментозном лечении.
    Пациенты, в отношении которых имеется подозрение на наличие тяжелой патологии, необходимо направить к специалистам на вторичное медицинское обследование (ортопеды, невропатологи).

Рекомендации к лечению острых болей в нижней части спины или болей неизвестного происхождения.

  1. Следует предоставить соответствующую информацию и помочь пациенту в ослаблении его тревожного психологического состояния.
  2. Не рекомендовать отдых в постели как лечение.
  3. Рекомендовать больным заниматься активной деятельностью и продолжать вести обычный образ жизни, в том числе работать, если это возможно.
  4. При наличии болевого синдрома рекомендовать не совершать ряд определенных физических упражнений.
  5. Выписать болеутоляющие средства, для приема в определенные промежутки времени; в первую очередь Парацетамол, во вторую очередь NSAIDS (нестероидные противовоспалительные препараты).
  6. Как один из способов лечения, можно применить, местное согревание (8 часов в сутки в течение нескольких дней).
  7. Следует взвесить проделывание манипуляций с позвоночником у пациентов, которые не могут вернуться к нормальной деятельности (направление к специалистам по альтернативной медицине).
  8. Не лечите пациентов, страдающих острыми болями в нижней части спины эпидуральными инъекциями стероидных препаратов, упражнениями для спины, бихевиористскими методами лечения, растяжками, массажем и чрескожной электростимуляцией нерва (TENS).
  9. Многопрофильные программы лечения, проводимого в рамках рабочей занятости, возможны для работников с подострыми болями в нижней части спины, получающих освобождение от работы более чем на 4-8 недель.

В заключение следует сказать, что в настоящее время в Израиле имеются четкие указания по диагностике и лечению болей в нижней части спины, которые однозначно рекомендуют лечащему врачу не усугублять ситуацию, т.е. если пациент пришел на прием по этому поводу – прежде всего, собрать анамнез и провести физикальный осмотр. Если нет неврологических нарушений – рекомендовать пациенту продолжить его обычную жизненную активность, а если боли этому мешают – назначить медикаментозное лечение для их уменьшения. Только если боли не проходят в течение 10-14 дней – назначить рентгеноскопическое обследование – CT или МRI. Действенность этих указаний признана многопрофильной интернациональной группой специалистов мирового класса по лечению и исследованию в данной области. Необходимо отметить, что клинические алгоритмы не подменяют клинические соображения и личное знакомство с пациентом, а лишь являются вспомогательным средством для поддержки принятых решений посредством краткого, но четкого сообщения об имеющихся научных сведениях, относящихся к данной проблеме.

Одна из самых серьезных проблем, с которыми мы сталкиваемся у пациентов с болями в нижней части спины – назначение оперативного, часто срочного лечения пациентам с грыжей межпозвоночного диска. Диагностирование грыжи межпозвоночного диска – ни в коем случае, не является индикацией для хирургического лечения!
По нашему многолетнему опыту большая часть пациентов, которым назначено хирургическое лечение из-за грыжи межпозвоночного диска – в таком лечении не нуждаются.

0 ответы

Ответить

Хотите присоединиться к обсуждению?
Не стесняйтесь вносить свой вклад!

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *